Nhiễm trùng huyết

Từ Thư viện Khoa học VLOS
Bước tới: chuyển hướng, tìm kiếm

Dịch tễ

Nhiễm trùng huyết (NTH) là hậu quả của đáp ứng của cơ thể đối với sự xâm nhập các vi sinh vật hoặc thành phần của chúng. Vào khoảng năm 2735 tr. CN., Thần Nông Hoàng Đế đã từng luận về các cây thuốc dùng để chữa sốt và các triệu chứng khác mà ngày nay có thể xem là NTH. Hippocrates (460-370 B.C.) là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “nhiễm trùng huyết” (sepsis) để đặt tên cho hội chứng bệnh này [26]. NTH là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các đơn vị hồi sức không phải tim mạch. Hằng năm tại Mỹ có đến 750 000 bệnh nhân được chẩn đoán NTH nặng nhập viện với tổng số tử vong vào khoảng 250 000 trường hợp [2]. NTH được chẩn đoán từ 11% [35] đến 25% [13] tất cả bệnh nhân điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực. Cùng với sự phát triển của y học, một lượng lớn bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch được cứu chữa như trẻ sinh non và cực non, người già, bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, các bệnh nhân đặt các dụng cụ hỗ trợ xâm nhập cũng tăng lên. Chính vì vậy mà tỉ lệ NTH huyết tăng đều vào khoảng 1,5%/năm. Thêm vào đó, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng làm khó khăn hơn công tác điều trị NTH. NTH có thể do vi khuẩn, virus, nấm… Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập đến nhiễm trùng huyết do vi khuẩn.

Các định nghĩa

Định nghĩa hiện đại đầu tiên về NTH được phát biểu năm 1914 bởi nhà vi trùng học người Đức Hugo Schottmüller (1867-1936): “NTH hiện diện khi một tiêu điểm nhiễm trùng được hình thành đâu đó bên trong cơ thể và từ tiêu điểm này, các vi khuẩn đi vào tuần hoàn một cách liên tục hoặc ngắt quãng làm cho các biểu hiện chủ quan và khách quan của bệnh xuất hiện”. Từ đó về sau, định nghĩa NTH đã trải qua một quá trình phát triển và hoàn thiện đáng kể. Các tiêu chí chẩn đoán NTH được sử dụng nhiều nhất được phát triển bởi Bone và cộng sự [9].

Nhận thức rõ được tính phức tạp của NTH cũng như sự không chuẩn xác và thiếu thống nhất trong các định nghĩa về NTH, năm 1991 một hội nghị đồng thuận giữa American College of Chest Physicians (ACCP) và Society of Critical Care Medicine (SCCM) được tổ chức tại Mỹ. Dựa trên kết quả của hội nghị này, năm 1992 ACCP và SCCM công bố các định nghĩa về NTH và các hội chứng liên quan. Định nghĩa này được trình bày sơ lược trong sau đây [8,10]:

Nhiễm trùng (infection): Một hiện tượng vi sinh vật được đặc trưng bởi đáp ứng viêm đối với sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào các tổ chức của vật chủ bình thường vốn vô trùng.

Vãn khuẩn huyết (bacteremia): Hiện diện của các vi khuẩn sống trong máu.

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Reponse Syndrome-SIRS): Một đáp ứng viêm toàn thể đối với nhiều kích tác lâm sàng nặng nề khác nhau được đặc trưng bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:

  • 1. Nhiệt độ cơ thể > 38°C hoặc < 36°C;
  • 2. Tần số tim > 90 lần/phút;
  • 3. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg;
  • 4. Số lượng bạch cầu máu ngoại biên > 12 000 BC/mm3 hoặc < 4000 BC/mm3 hoặc bạch cầu non dạng band chiếm > 10%.

Nhiễm trùng huyết (sepsis): Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm trùng.

NTH nặng (severe sepsis): NTH có biểu hiện rối loạn chứng năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp. Giảm tưới máu và hạ huyết áp có thể bao gồm nhưng không chỉ giới hạn ở nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính.

Sốc NTH (septic shock): NTH có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu trình bù dịch thỏa đáng đi kèm với sự hiện diện của các bất thường tưới máu như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính.

Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome-MODS): Hiện diện của những thay đổi chức năng cơ quan ở một bệnh nhân mắc bệnh cấp tính và cân bằng nội môi không thể được duy trì nếu không có sự can thiệp thỏa đáng.

Dựa trên những định nghĩa dùng cho bệnh nhân người lớn này, năm 2001, một hội nghị đồng thuận khác được tổ chức để đưa ra các định nghĩa tương ứng ở trẻ em. Các định nghĩa NTH và các hội chứng liên quan ở trẻ em đều dựa trên những tiêu chí trên và có thay đổi theo lứa tuổi.

Sinh lý bệnh

Thomas Lewis, một thầy thuốc và đồng thời là nhà văn, từng viết: “Chính đáp ứng của cơ thể con người đối với sự hiện diện của các vi sinh vật mới gây nên bệnh. Kho vũ khí để chống lại vi khuẩn của chúng quá mạnh... mạnh đến nỗi chúng ta bị nhiều mối nguy hiểm từ kho vũ khí này hơn là bản thân kẻ xâm lược” [20]. NTH là một rối loạn cực kỳ phức tạp liên quan đến sự hoạt hóa của rất nhiều cơ chế khác nhau nhưng chồng chéo lên nhau và tương tác với nhau bao gồm các hệ thống gây viêm, chống viêm, đông máu và hệ thống bổ thể [19]

Miễn dịch bẩm sinh và đáp ứng viêm trong giai đoạn sớm của NTH

Hệ thống miễn dịch của cơ thể có thể chia thành hai phần là miễn dịch bẩm sinhmiễn dịch tập nhiễm. Hệ miễn dịch bẩm sinh phản ứng một cách rất nhanh chóng nhờ các thụ thể nhận biết khuôn mẫu (pattern recognition receptor-PRR) có khả năng nhận diện các cấu trúc được bảo tồn cao trong quá trình tiến hóa là các phân tử của sinh vật gây bệnh [25]. Một ví dụ là Toll-like receptor 4 (TLR4) gắn với lipopolysacharide (LPS) của vi khuẩn gram âm và TLR2 gắn với peptidoglycan của vi khuẩn gram dương. Các TLR là các thụ thể nhận biết khuôn mẫu điển hình còn LPS và peptidoglycan là các ví dụ điển hình về phân tử bảo tồn cao liên quan đến tính gây bệnh của vi khuẩn. Quá trình gắn vào TLR sẽ kích hoạt các tín hiệu trong tế bào thông qua NF-KB làm tăng sao mã các cytokine viêm như yếu tố hoại tử khối u alpha (tumor necrosis factor α-TNFα), interleukin (IL)-1β cũng như các cytokine chống viêm mà điển hình là IL-10. Các cytokine viêm làm tăng biểu hiện các phân tử bám dính trên bề mặt bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mô. Mặc dù bạch cầu trung tính hoạt hóa có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn, chúng cũng gây nên tổn thương tế bào nội mô và tổ chức lân cận làm tăng tính thấm mao mạch gây thất thoát dịch giàu protein vào khoảng kẽ. Ngoài ra, tế bào nội mô được hoạt hóa cũng chuyển từ trạng thái chống đông sang trạng thái tăng đông, tăng sản sinh khí NO, là một chất giãn mạch cực kỳ mạnh, gây nên sốc nặng không đáp ứng với chất vận mạch [33].

Rối loạn đông máu trong NTH

Một bất thường quan trọng trong nhiễm trùng huyết là sự thay đổi cân bằng chống đông-tăng đông nghiêng về phía tăng đông. Nội độc tố kích thích tế bào nội mô tăng cường biểu hiện yếu tố tổ chức (tissue factor-TF), hoạt hóa chuỗi phản ứng đông máu. Fibrinogen sẽ được chuyển thành fibrin, tạo nên các cục máu đông trong vi tuần hoàn làm nặng nề thêm tổn thương tại tổ chức [28].

Các yếu tố chống đông: protein C, protein S, antithrombin III, và yếu tố ức chế con đường tổ chức (tissue factor pathway inhibitor-TFPI) có tác dụng điều hòa đông máu. Thrombin-α gắn với thrombomodulin để hoạt hóa protein C bằng cách gắn vào thụ thể của protein C trên màng tế bào nội mô. Protein C hoạt hóa ức chế các yếu tố Va và VIIIa và ức chế sinh tổng hợp chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen 1 (plasminogen-activator inhibitor 1). Protein C hoạt hóa làm giảm chết tế bào lập trình, giảm bám dính bạch cầu và giảm sản xuất cytokine viêm [33].

NTH làm giảm nồng độ của protein C, protein S, antithrombin III và TFPI. Lipopolysaccharide và TNF-α giảm tổng hợp thrombomodulin và receptor của protein C trên tế bào nội mô làm suy yếu quá trình tổng hợp protein C và làm tăng tổng hợp chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen 1, như vậy làm suy yếu quá trình tiêu sợi huyết [28].

Chìa khóa để hiểu NTH là việc nhận thức được rằng các đáp ứng tăng viêm và tăng đông có thể được khuyếch đại bởi thiếu máu cục bộ thứ phát (sốc) và thiếu ôxy máu (tổn thương phổi) do giải phóng yếu tố tổ chức và chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen 1 [33].

Ức chế miễn dịch và chết tế bào lập trình trong giai đoạn muộn

Ức chế miễn dịch từ lâu được xem là một yếu tố gây nên tử vong muộn ở bệnh nhân NTH vì dường như các hậu quả của tình trạng nhược năng, giảm lympho, hạ thân nhiệt và nhiễm trùng bệnh viện có liên quan đến tử vong. Các monocyte từ bệnh nhân NTH khi được kích thích ex vivo bởi LPS sản xuất ít cytokine viêm hơn so với các monocyte từ người khỏe mạnh. Điều này chứng tỏ có một tình trạng ức chế miễn dịch tương đối ở bệnh nhân NTH [33]. Để dễ hình dung lịch sử diễn tiến tự nhiên của NTH, Bone RC đưa ra năm giai đoạn trong quá trình tiến triển miễn dịch sinh lý bệnh từ khi vi khuẩn xâm nhập đến rối loạn chức năng cơ quan: (1) đáp ứng cục bộ, (2) khởi đầu đáp ứng toàn thể, (3) đáp ứng viêm toàn thể rầm rộ, (4) ức chế miễn dịch quá mức và cuối cùng là (5) bất hòa miễn dịch [11].

MODS trong NTH có thể gây nên một phần bởi các tế bào miễn dịch chủ chốt, tế bào biểu mô và tế bào nội mô chuyển sang trạng thái chống viêm và chết tế bào lập trình. Trong NTH, các tế bào T hỗ trợ được hoạt hóa biến đổi từ Th1 (sản xuất các cytokine tăng viêm) sang kiểu hình Th2 (sản xuất các cytokine chống viêm). Ngoài ra, chết tế bào lập trình của các tế bào lympho tổ chức và lưu hành (tế bào B và tế bào T CD4+) cũng góp phần gây nên tình trạng ức chế miễn dịch. Chết tế bào lập trình được kích hoạt bởi các cytokine gây viêm, tế bào B và T hoạt hóa và nồng độ glucocorticoid lưu hành. Tất cả đều tăng trong NTH. Tăng TNFα và LPS trong NTH cũng gây nên chết tế bào lập trình tại phổi và tế bào biểu mô ruột [33].

Nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng đa phủ tạng

Bệnh sinh của MODS do nhiều nguyên nhân và cũng chưa được biết tường tận. Giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào là những yếu tố then chốt. Các cơ chế này liên quan đến sự lắng đọng fibrin lan tỏa gây nên tắc nghẽn vi tuần hoàn, tình trạng tăng xuất tiết cũng làm tồi tệ hơn nữa sự cung cấp ôxy cho tế bào và các rối loạn hằng định nội môi của vi tuần hoàn đưa đến sự sản xuất các chất vận mạch như PAF, histamine và các prostanoid. Thâm nhiễm tế bào, đặc biệt là bạch cầu trung tính, phá hủy tổ chức do phóng thích các enzyme tiêu thể và các gốc tự do ôxy hóa có nguồn gốc từ superoxide (O2-). TNFα và các cytokine khác làm tăng biểu hiện của men tổng hợp NO cảm ứng (inducible nitric oxide synthase- iNOS) và sự tăng sản xuất NO này làm cho mạch máu càng mất ổn định và cũng có thể góp phần vào ức chế cơ tim trực tiếp trong nhiễm trùng huyết [14].

Thiếu ôxy tổ chức xuất hiện trong nhiễm trùng huyết được phản ánh bằng khái niệm nợ ôxy- nghĩa là sự chênh lệch giữa lượng ôxy cung cấp và lượng ôxy theo nhu cầu. Mức độ nợ ôxy có liên quan đến tiên lượng của nhiễm trùng huyết và các chiến lược điều trị được thiết kế nhằm tối ưu hóa khả năng cung cấp ôxy cho tổ chức có thể cải thiện khả năng sống sót. Ngoài hiện tượng thiếu ôxy, tế bào còn có thể mắc chứng loạn ôxy, nghĩa là tế bào không có khả năng sử dụng ôxy vốn đã ít ỏi trong nhiễm trùng huyết. Các dữ liệu gần đây gợi ý rằng đây có thể là hậu quả của tình trạng NO tăng cao quá mức vì các mẫu sinh thiết tế bào cơ vân ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho thấy bằng chứng của suy giảm hô hấp ở ty thể. Chuỗi hô hấp này bị ức chế bởi NO [14].

Các chiến lược điều trị

Mặc dù tỉ lệ tử vong do NTH, đặc biệt là bệnh nhân có biểu hiện MODS, vẫn còn rất cao, các nghiên cứu thực nghiệm cũng như các thử nghiệm lâm sàng trong vòng 20 năm qua đã mở ra những chân trời mới và những niềm hy vọng mới về những chiến lược điều trị hiệu quả hơn [36]. Xử trí thành công NTH phụ thuộc phần lớn vào chẩn đoán sớm cũng như điều trị kịp thời ngay khi nghi ngờ chẩn đoán. Khuyến cáo xử trí NTH hiện nay dựa trên những trụ cột sau: (i) kiểm soát nhiễm trùng, (ii) điều trị nâng đỡ tích cực, (iii) các phương pháp điều trị bổ sung [16] và (iv) và có thể là các điều trị mới đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm.

Kiểm soát nhiễm trùng

Việc loại bỏ sớm tác nhân gây bệnh khỏi cơ thể là ưu tiên đầu tiên trong xử trí NTH. Việc loại bỏ này có thể bằng điều trị kháng sinh, hoặc khi có thể, can thiệp phẫu thuật nhằm mục đích loại bỏ tiêu điểm nhiễm trùng [30].

Loại bỏ các nguồn gốc nhiễm trùng bao gồm dẫn lưu abscess, cắt lọc tổ chức hoại tử hoặc các vật lạ bị nhiễm trùng (ví dụ catheter tĩnh mạch trung ương) [41]. Điều quan trọng là biết chọn đúng thời điểm can thiệp phẫu thuật để lọc bỏ tổ chức hư hoại. Thời điểm này phụ thuộc vào bản chất bệnh nguyên và cần phải lập kế hoạch cho từng bệnh nhân cụ thể chứ không có một phác đồ chung cho tất cả bệnh nhân [21].

Cần bắt đầu điều trị kháng sinh tĩnh mạch ngay trong những giờ đầu tiên sau khi nghi ngờ chẩn đoán NTH và sau khi lấy máu cấy. Khi chưa biết được vi khuẩn gây bệnh, cần sử dụng các kháng sinh phổ rộng dựa trên những dự kiện lâm sàng có được cũng như dịch tễ học và khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại đại phương [36]. Dù điều trị kháng sinh ban đầu như thế nào thì cũng cần đánh giá lại hiệu quả sau 48-72 giờ. Ngay sau khi có được thông tin chính xác về vi khuẩn gây bệnh, cần điều chỉnh kháng sinh theo hướng sử dụng kháng sinh đặc hiệu phổ hẹp với mục đích hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa đề kháng và giảm độc tính do thuốc cũng như hạ giá thành điều trị [16].

Điều trị nâng đỡ tích cực

Tối ưu hóa chức năng tim mạch, tuần hoàn ngay trong giai đoạn sớm của của NTH bằng điều trị tích cực hay còn gọi là “trị liệu hướng mục tiêu” (early goal-directed therapy-EGDT) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NTH [32]. Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome-ARDS) là biểu hiện thường gặp nhất của MODS do NTH. Sử dụng thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông thấp (6 ml/kg cân nặng) hạ thấp tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS từ khoảng 40% xuống còn 31% nếu so với thông khí quy chuẩn (12 ml/kg) [4]. Một thử nghiệm lâm sàng có tính đột phá bởi van den Berghe và cộng sự chứng minh việc kiểm soát chặt chẽ nồng độ glucose máu bằng điều trị insuline ở bệnh nhân bệnh nặng làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể (10,6% so với 20,2%, p = 0,005) [34]. Các chiến lược điều trị nâng đỡ khác bao gồm tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu cũng như dự phòng loét dạ dày do stress.

Điều trị bổ sung khác

Mặc dù còn nhiều nghiên cứu nữa mới có thể đi đến những khuyến cáo chắc chắn, tuy nhiên điều trị hydrocortisone liều thấp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NTH [22] có biểu hiện suy vỏ thượng thận tương đối [3]. Một trong những bước tiến quan trọng trong điều trị NTH là việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp (aPC). Protein chống đông (và chống viêm) này làm giảm một cách có ý nghĩa tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NTH nặng [6,7] nhưng không có lợi ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp [1]. Hơn nữa, cho đến hiện nay, chưa có có thử nghiệm lâm sàng nào chứng tỏ aPC có tác dụng tốt ở trẻ em bị NTH. Mặc dù tỏ ra có nhiều hứa hẹn trên nghiên cứu thực nghiệm, chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inhibitor-TFPI) [31] và antithrombin-III [40] không tạo nên một cải thiện đáng kể nào ở bệnh nhân NTH trong các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm có kiểm soát.

Giảm nồng độ vasopresin và điều hòa ức chế thụ thể của vasopresin thường gặp trong sốc NTH. Vasopressin làm giãn các động mạch thận, phổi, não và động mạch vành. Truyền tĩnh mạch vasopressin liều thấp (0,03-0,04 U/phút) có tác dụng nâng huyết áp, tăng cung lượng nước tiểu và độ thanh thải creatinine cho phép giảm lượng thuốc vận mạch một cách ngoạn mục. Tuy nhiên vasopressin lại có những tác dụng không mong muốn như thiếu máu ruột cục bộ, giảm cung lượng tim, hoại tử da và thậm chí là ngừng tim, đặc biệt khi liều vasopressin cao hơn 0,04 U/phút [33].

Các phương pháp điều trị đang trong giai đoạn thử nghiệm

Gần đây một số khả năng trị liệu mới đã thu hút được sự quan tâm của nhiều nhóm nghiên cứu. Những trị liệu này có thể kể như điều trị ức chế HMGB1 [38], một chất trung gian điều hòa trong giai đoạn muộn của đáp ứng viêm trong NTH [37,39] và phương pháp ức chế MIF [24] cũng như các kháng thể đối kháng mảnh bổ thể C5a cũng như thụ thể của nó C5aR [15].

Roger C. Bone là người đầu tiên đưa ra thuyết cho rằng chết tế bào lập trình (apoptosis) đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của MODS do NTH [12]. Mặc dù còn nhiều việc phải làm trước khi có thể hiểu được một cách cặn kẽ vai trò của chết tế bào lập trình trong NTH [29] tuy nhiên các phương pháp ức chế hiện tượng chết tế bào theo phương thức này tỏ ra có ích lợi trong việc ngăn ngừa suy giảm chức năng cơ quan [23, 27] cũng như giảm tỉ lệ tử vong do NTH [18].

Các siêu kháng nguyên và mannose là các sản phẩm của vi khuẩn và có thể là các đích điều trị trong NTH. Ức chế yếu tố tổ chức có thể làm giảm hoạt tính tăng đông quá mức của yếu tố này trong NTH. Các chiến lược tăng cường khả năng miễn dịch của cơ thể có thể cải thiện kết quả của cùng của điều trị NTN khi được áp dụng sớm ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hoặc được sử dụng trong giai đoạn muộn khi bệnh nhân NTH hầu như luôn có tình trạng ức chế miễn dịch. Interferon gamma cải thiện chức năng của đại thực bào và tăng tỉ lệ sống sót trong một nghiên cứu về NTH. Nhũ dịch lipid (có khả năng gắn và trung hòa LPS) cũng đang được thử nghiệm trong điều trị NTH. Lipid có thể điều hòa miễn dịch tự nhiên thông qua ức chế LPS [33].

Các điều trị không hiệu quả

Một số khả năng điều trị tỏ ra rất triển vọng trong nghiên cứu thực nghiệm trên động vật tuy nhiên lại không có tác dụng tương tự trên người, thậm chí đôi khi còn có hại. Rất nhiều các phương pháp điều trị ức chế các cytokine viêm điều thất bại có thể do phổ điều trị quá hẹp, chú trọng vào một cytokine nào đó trong khi mạng lưới tương tác giữa các cytokine này là vô cùng phức tạp hoặc cũng có thể do cytokine đóng vai trò thiết yếu trong chiến lược phòng vệ của bệnh nhân và việc ức chế cytokine cũng đồng nghĩa với ức chế miễn dịch [17]. Mặc dù LPS là yếu tố gây bệnh chính của vi khuẩn gram âm, điều trị kháng LPS lại không có hiệu quả vì có thể được sử dụng muộn trên lâm sàng khi LPS đã đạt đỉnh trong NTH hoặc vì kháng thể sử dụng không có khả năng trung hòa LPS. Ibuprofen, yếu hoạt hóa tiểu cầu acetylhydrolase, chất đối kháng bradykinin và rất nhiều trị liệu khác nữa không cải thiện được tỉ lệ sống sót ở bệnh nhân NTH [33].

Suy thận thường gặp trong NTH tuy nhiên trái với quan niệm kinh điển và thói quen lâm sàng, dopamine liều thấp (2 đến 4 μg/kg/phút) không làm tăng cung lượng nước tiểu, không cải thiện chức năng thận cũng không cải thiện tử lệ tử vong. Do vậy, ngày nay thói quen thực hành này không được khuyến cáo [5].

Kết luận

Xử trí tối ưu nhiễm trùng huyết đòi hỏi điều trị sớm, hướng mục tiêu; thông khí nhân tạo bảo vệ phổi; loại bỏ ổ nhiễm trùng bằng phẫu thuật và kháng sinh và có thể cân nhắc sử dụng protein C hoạt hóa. Việc sử dụng các corticosteroid, vasopressin và kiểm soát đường máu tích cực cần nhiều nghiên cứu nữa để có thể khẳng định chắc chắn lợi ích trong lâm sàng. Trong giai đoạn sau của NTH, xử trí một cách thích hợp đòi hỏi phải nâng đỡ cơ quan và phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện. Các hướng nghiên cứu mới nhắm vào các đích tác động mới, cơ chế tác động mới và sự phối hợp các trị liệu có thể cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

Liên kết ngoài

Nhiễm trùng huyết

Tài liệu tham khảo

  • 1. Abraham E, Laterre PF, Garg R et al.; ADDRESS Study Group. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005;353:1332-41.
  • 2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J et al.. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.
  • 3. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE et al.. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2004;329:480.
  • 4. ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301-8.
  • 5. Bellomo R, Chapman M, Finfer S et al.. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Lancet 2000;356:2139-43.
  • 6. Bernard GR, Margolis BD, Shanies HM et al.; ENHANCE US: a single-arm, phase 3B, multicenter study of drotrecogin alfa (activated) in severe sepsis. Chest. 2004;125:2206-16.
  • 7. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al.; PROWESS study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709.
  • 8. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al.. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-55
  • 9. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP et al.. Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med. 1989;17:389-93.
  • 10. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest. 1997;112:235-43.
  • 11. Bone RC. Immunologic Dissonance: A Continuing Evolution in Our Understanding of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and the Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS). Annals of Internal Medicine. 1996; 125: 680-687.
  • 12. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med. 1996;24:1125-8. (b)
  • 13. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response. Intensive Care Med. 2000;26:64-74.
  • 14. Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature. 2002;420:885-891
  • 15. Czermak BJ, Sarma V, Pierson CL et al.. Protective effects of C5a blockade in sepsis. Nat Med. 1999;5:788-92.
  • 16. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al.; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858-73.
  • 17. Fisher CJ Jr, Dhainaut JF, Opal SM, et al. Recombinant human interleukin 1 receptor antagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1994;271:1836-43.
  • 18. Hotchkiss RS, Chang KC, Swanson PE et al.. Caspase inhibitors improve survival in sepsis: a critical role of the lymphocyte. Nat Immunol. 2000;1:496-501.
  • 19. Hotchkiss RS, Coopersmith CM, Karl IE. Prevention of lymphocyte apoptosis-a potential treatment of sepsis? Clin Infect Dis. 2005;41:S465-9.
  • 20. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-50.
  • 21. Jimenez MF, Marshall JC; International Sepsis Forum. Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med. 2001;27:S49-62.
  • 22. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S et al.. Immunologic and hemodynamic effects of "low-dose" hydrocortisone in septic shock: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:512-20.
  • 23. Le Minh K, Klemm K, Abshagen K et al.. Attenuation of inflammation and apoptosis by pre- and posttreatment of darbepoetin-alpha in acute liver failure of mice. Am J Pathol. 2007;170:1954-1963.
  • 24. Martin TR. MIF mediation of sepsis. Nat Med. 2000;6:140-1.
  • 25. Modlin RL, Brightbill HD, Godowski PJ. The toll of innate immunity on microbial pathogens. N Engl J Med. 1999;340:1834-5.
  • 26. Nathens AB, Marshall JC. Sepsis, SIRS, and MODS: what's in a name? World J Surg. 1996;20:386-91.
  • 27. Neviere R, Fauvel H, Chopin C et al.. Caspase inhibition prevents cardiac dysfunction and heart apoptosis in a rat model of sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:218-25.
  • 28. Opal SM, Esmon CT. Bench-to-bedside review: functional relationships between coagulation and the innate immune response and their respective roles in the pathogenesis of sepsis. Crit Care. 2003; 7: 23-38.
  • 29. Power C, Fanning N, Redmond HP. Cellular apoptosis and organ injury in sepsis: a review. Shock. 2002;18:197-211.
  • 30. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bloos F. Fortschritte in der Therapie der Sepsis. Dtsch Ärzteblatt. 2003;100:2080-86.
  • 31. Riedemann NC, Guo RF, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis. Nat Med. 2003;9:517-24.
  • 32. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al.; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-77.
  • 33. Russell JA. Management of Sepsis.N Engl J Med. 2006;355:1699-713.
  • 34. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al.. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67.
  • 35. van Gestel A, bekker J, Veraart C PWM et al.. Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch intensive care units. Crit Care. 2004;8:153-62.
  • 36. Vincent JL, Habib AM, Verdant C, Bruhn A. Sepsis diagnosis and management: work in progress. Minerva Anestesiol. 2006;72:87-96.
  • 37. Wang H, Bloom O, Zhang M et al.. HMG-1 as a late mediator of endotoxin lethality in mice. Science. 1999;285:248-51.
  • 38. Wang H, Liao H, Ochani M et al.. Cholinergic agonists inhibit HMGB1 release and improve survival in experimental sepsis. Nat Med. 2004;10:1216-21.
  • 39. Wang H, Yang H, Czura CJ et al.. HMGB1 as a late mediator of lethal systemic inflammation. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1768-73.
  • 40. Warren BL, Eid A, Singer P et al.; KyberSept Trial Study Group. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:1869-78.
  • 41. Weigand MA, Bardenheuer HJ, Bottiger BW. Klinisches Management bei Patienten mit Sepsis. Anaesthesist. 2003;52:3-22.

Liên kết đến đây

Xem thêm liên kết đến trang này.