Suy gan cấp
Suy gan cấp (Acute Liver Failure ALF) là một tình trạng bệnh lý đa cơ quan phức tạp xuất hiện sau một tác động có hại đến gan và được đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh lý não tiến triển trong một thời gian ngắn ở một bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường. ALF là một tình trạng bệnh lý đa dạng bao gồm một loạt các hội chứng lâm sàng khác nhau được quy định bởi nguyên nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân và thời gian diễn tiến của bệnh. Diễn tiến tự nhiên của bệnh rất khác nhau và tỉ lệ sống sót nếu không ghép gan thay đổi từ 10% đến 90% tùy theo nghiên cứu. Mục đích chính của điều trị ALF là kiểm soát phù não và điều trị hỗ trợ suy đa cơ quan cho đến khi sự tái sinh gan xuất hiện trở lại. Nhiễm trùng huyết và phù não là hai nguyên nhân gây tử vong chính trong ALF.
Mục lục
Nguyên nhân[sửa]
Việc xác định nguyên nhân gân nên suy gan cấp có tầm quan trọng đặc biệt trong xử trí bệnh nhân vì nó giúp cho việc sử dụng kịp thời các thuốc đối kháng trong một số trường hợp và giúp cho tiên lượng bệnh chính xác hơn.
Tại Anh và Mỹ, nguyên nhân quá liều paracetamol thường gặp nhất (70%) nhưng trên phạm vi toàn thế giới thì viêm gan virus là phổ biến hơn cả.
- Nhiễm trùng: viêm gan A, B, C (rất hiếm gặp), E, non-A non-B, cytomegalovirus, herpes simplex virus, EBV, thủy đậu.
- Thuốc: Thường gặp: paracetamol (tăng nguy cơ ALF khi thường xuyên sử dụng rượu, điều trị động kinh, suy dinh dưỡng), halothane, isoniazid/rifampicin, thuốc kháng viêm không steroid, sulphonamides, flutamide, sodium valproate, carbamazepine, ectassy. Hiếm gặp hơn: benoxyprofen, phenytoin, isoflurane, enflurane, tetracycline, allopurinol, ketoconazole, IMAO, disulphiram, methyldopa, amiodarone, thuốc chống trầm cảm ba vòng, propylthiouracil, vàng.
- Nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng đa cơ quan: 20-25% bệnh nhân tổn thương cơ quan trong SIRS có biểu hiện rối loạn chức năng gan cấp.
- Chuyển hóa: bệnh Wilson (một bệnh thường xảy ra vào thập niên thứ hai của đời sống và được đặc trưng bởi thiếu máu tan máu có test Coomb âm tính và vòng Kayer-Fleischer ở mắt trong đa số trường hợp), hội chứng Reyes.
- Tim mạch: hội chứng Budd-Chiari (gan to, tắc nghẽn tĩnh mạch gan), viêm gan do thiếu máu cục bộ đặc biệt là ở người già.
- Các nguyên nhân khác: gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ (có thai lần đầu, con trai), lymphoma, nấm Amanita phalloides, các dược thảo.
Bệnh lý học[sửa]
Có sự hoại tử tiểu thùy trung tâm của tế bào gan cùng với sự hoạt hóa các đại thực bào và giải phóng các cytokin; đặc biệt là yếu tố hoại tử khối u và interleukin 2 và 6. Có hai dạng tổn thương mô học có thể gặp trong ALF.
Dạng thứ nhất thường thấy ở bệnh nhân ALF do nguyên nhân ngộ độc thuốc và di virus. Dạng tổn thương này đặc trưng bởi hoại tử lan tỏa các tế bào gan ở ngoại vi tiểu thùy và có ít hoặc không có tái sinh. Hoại tử tế bào gan kèm theo tập trung mỡ ở vi tuần hoàn có thể hiện diện ở một số trường hợp, đặc biệt là bệnh nhân ALF do rối loạn chuyển hoá bẩm sinh.
Dạng tổn thương thứ hai có thể thấy trong truờng hợp ngộ độc valproate, hội chứng Reye và một số bệnh gan do chuyển hóa khác. Tổn thương gan ở đây được đặc trưng bằng ứ động các túi mỡ nhỏ và hoại tử trung tâm tiểu thùy.
Biểu hiện lâm sàng[sửa]
Hội chứng suy gan cấp được đặc trưng chủ yếu bằng vàng da, rối loạn đông cầm máu và bệnh lý não do gan (hepatic encephalopathy). Đây là những biểu hiện bệnh lý nặng nề có thể đưa đến tử vong. Nếu không có sự tái sinh gan kịp thời sau tổn thương thì suy gan cấp sẽ đưa đến hàng loạt các biến chứng ảnh hưởng gần như đến hầu hết các cơ quan trong có thể như: phù não, suy thận (hội chứng gan thận) suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, chảy máu đường tiêu hóa và suy tuần hoàn.
ALF thường biểu hiện bằng mệt mỏi, buồn nôn và vàng da. Năm 1946, Lucke và Mallory đã chia diễn tiến của ALF thành ba giai đoạn: tiền triệu tức là giai đoạn chưa có vàng da; giai đoạn trung gian đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da và giai đoạn cuối với biểu hiện bệnh lý não. Khoảng cách giữa khởi đầu của vàng da và khởi đầu bệnh lý não tùy thuộc vào nguyên nhân và thường được phân loại dựa vào khoảng cách từ khi biểu hiện vàng da đến khi xuất hiện bệnh lý não.
- Suy gan tối cấp: 7 ngày
- Suy gan cấp: 8 đến 28 ngày
- Suy gan bán cấp: 5 đến 12 tuần
Sự phân chia này có ý nghĩa trong tiên lượng và dự đoán tần suất của phù não, một bệnh cảnh thường xuất hiện trong thể tối cấp. Khi suy gan tiến triển, bệnh lý não trở thành một đặc trưng của bệnh.
Chẩn đoán và xét nghiệm[sửa]
Không có một xét nghiệm nào có tính chẩn đoán đặc hiệu cho ALF. Tuy nhiên một số các xét nghiệm có thể xác định nguyên nhân:
- Huyết thanh học virus để chẩn đoán virus gây bệnh
- Ceruluplasmin và định lượng đồng nước tiểu trong 24 h để chẩn đoán bệnh Wilson.
- Siêu âm gan mật để xác định tắc nghẽm mạch gan trong hội chứng Budd-Chiari.
Trong ALF sẽ có sự gia tăng của:
- Bilirubin huyết thanh: mức trên 300 μmol/L chứng tỏ bệnh nặng.
- AST và ALT huyết tương phản ảnh tổn thương tế bào gan.
- Thời gian prothrombin (PT): sử dụng như là yếu tố xác định bệnh nặng.
Các rối loạn thường gặp khác có thể là hạ đường máu, hạ natri máu, hạ magnesi máu, nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa.
Xử trí[sửa]
Xử trí ban đầu[sửa]
Quá liều paracetamol đưa đến ứ đọng trong gan chất chuyển hóa N-acetyl-p-benzoquinolonimine. Chất này bình thường gắn với gluthathione và bị bất hoạt. Sau khi ngộ độc thì cần nhanh chóng sử dụng N-acetylcysteine theo phác đồ điều trị chuẩn để tái lập kho dự trữ glutathione ở gan. Ngoài khảo sát chức năng gan, các xét nghiệm máu bắt buộc là thời gian prothrombin hoặc IRN, creatinine huyết thanh, cân bằng acid-base, điện giải, đường máu. Cần cân nhắc khả năng đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo trước khi vận chuyển bệnh nhân có bệnh lý não độ II. Thủ thuật này bắt buộc cho tất cả các bệnh nhân bệnh lý não độ III và độ IV. Bệnh nhân cần được vận chuyển trong điều kiện có đủ trang thiết bị theo dõi và bởi một nhân viên y tế có kinh nghiệm.
Các biện pháp chung[sửa]
Cơ sở của xử trí tích cực là cung cấp sự hỗ trợ cho các cơ quan bị suy chức năng trong khi khi chờ đợi tế bào gan hồi phục.
Điều trị dự phòng omeprazole hoặc ranitidine nhằm tránh chảy máu tiêu hóa. Cần cho ăn sớm qua đường ruột và không cần phải hạn chế protein hay năng lượng. Thường bệnh nhân có hạ glucose máu do đó nên truyền đường 10% để giữ mức đường huyết trên 3,4 mmol/L.
Bệnh nhân kích động cần được điều trị bằng thở máy và an thần để dễ dàng chăm sóc. Bệnh nhân có bệnh lý não độ III-IV cần được thở máy nhằm tránh nguy cơ phù não. Tránh dùng PEEP cao vì nó có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch gan và áp lực nội sọ. Các biến chứng phổi như hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS), viêm phổi do trào ngược hay viêm phổi có thể xuất hiện trong 50% các trường hợp.
Trong 70% các trường hợp Suy gan cấp, bệnh nhân có cung lượng tim cao (>5,0L/min) kèm theo giảm sức cản hệ thống. Hạ huyết áp tương đối do đó thường gặp và cần được điều trị bằng bồi hoàn thể tích bằng dung dịch keo. Cần đặt tĩnh catheter động mạch phổi để hướng dẫn điều trị. Các thuốc vận mạch như noradrenaline có thể cần thiết để duy trì áp lực động mạch trung bình mặc dù bệnh nhân đã được bù dịch. Đôi khi bệnh nhân biểu hiện tình trạng rối loạn chức năng vỏ thượng thận gây nên hạ huyết áp kháng trị. Trong trường hợp này cần phải dùng đến corticoid liệu pháp.
N-Acetylcystein có thể hữu ích ngay cả trong trường hợp paracetamol không phải là nguyên nhân của suy gan cấp. Bằng chứng về tác dụng có lợi của điều trị này mâu thuẫn nhau tùy theo nghiên cứu, tuy nhiên N-Acetylcystein có thể làm tăng cung lượng tim và cung cấp oxy. N-Acetylcystein được dùng với liều tấn công 300 mg/kg sau đó truyền 150 mg/kg/h.
Đã có rất nhiều nghiên cứu nhằm phát triển gan nhân tạo. Các thử nghiệm những hệ thống tưới máu ngoài cơ thể bằng cách cho máu đi qua các cột tế bào gan, thẩm phân ngược qua một màng phủ albumin đã được tiến hành tuy nhiên hầu hết các thử nghiệm chỉ ở mức độ nhỏ và trong nghiên cứu thực nghiệm mà thôi.
Bệnh lý não[sửa]
Chẩn đoán bệnh lý não đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán ALF. Bệnh lý não trong ALF được chia thành 4 độ. Bệnh nhân có diễn tiến tối cấp hoặc cấp tính dễ có nguy cơ phát triển bệnh lý não và phù não.
- Độ I: thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung và giảm chức năng tâm thần vận động, có thể kích thích được.
- Độ II: chậm chạp, lừ đừ, ứng xử không phù hợp, còn khả năng nói.
- Độ III: rất lừ đừ, mất định hướng, kích động.
- Độ IV: hôn mê, có thể còn đáp ứng với kích thích đau.
Cơ chế của bệnh lý não vẫn chưa được hiểu đầy đủ nhưng có thể quy kết cho (1) sự tích lũy các độc tố như ammonia, mercaptans, γ-aminobutiric acid, benzodiazepine nội sinh và serotonin/tryptophan; (2) thay đổi nồng độ chất dẫn truyền thần kinh hoặc chất dẫn truyền thần kinh giả; (3) thay đổi hoạt hóa receptor (NMDA) và (4) thay đổi trương lực GABAergic.
Phù não xảy ra trong 80% các trường hợp có bệnh lý não độ IV và gây nên tử vong ở 30 đến 50% bệnh nhân suy gan cấp. Bệnh sinh của phù não liên quan đến tình trạng tăng lưu lượng máu đi kèm với mất khả năng tự điều hòa của mạch máu và phù nề tế bào hình sao. Ngày nay có những bằng chứng cho rằng nồng độ cao của ammonia có thể đưa đến gia tăng tổng hợp glutamine nội bào ở não. Sự tổng hợp này làm gia tăng áp lực thẩm thấu ở tế bào hình sao đưa đến phù não. Bệnh nhân cần được đặt đầu cao 20 độ nhằm cải thiện áp lực nội sọ và cần hạn chế tối đa các thăm khám để tránh các cơn tăng áp lực nội sọ. Tránh tăng thông khí và PaCO2 nên duy trì ở 4,7 đến 5,2 kPa. Tăng huyết áp tâm thu và đồng tử kém đáp ứng ánh sáng là dấu hiệu lâm sàng tin cậy của tình trạng tăng áp nội sọ và cần được điều trị bằng liều bolus monitol 20% 0,5g/kg. Điều trị này cần phải mất 20 đến 60 phút để phát huy tác dụng. Có thể lặp lại liều bolus này với điều kiện là áp lực thẩm thấu huyết thanh thấp hơn 320 mOsmol/L.
Một số trung tâm thực hiện đo áp lực nội sọ bằng cách sử dụng các monitor bên ngoài màng cứng, dưới màng cứng hay trong nhu mô. Tuy nhiên lợi ích này cần phải xem xét trong bối cảnh thủ thuật có thể làm tăng nguy cơ chảy máu não (15%). Trước khi đưa monitor vào thăm dò, cần phải điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu. Áp lực tưới máu não cần được duy trì ở mức 60 mmHg. Thiopental liều bolus 50 mg hoặc truyền 50 mg/h có thể sử dụng để điều trị tăng áp nội sọ kháng trị tuy nhiên thuốc này có thể làm hạ huyết áp hệ thống và làm giảm áp lực tưới máu não. Hạ nhiệt độ (32-33°C) nhằm hạ áp lực nội sọ vẫn còn đang được nghiên cứu.
Suy thận và rối loạn chuyển hóa[sửa]
Suy thận là hậu quả của nhiều yếu tố như rối loạn chức năng tế bào thận, suy gan thận cũng như hoại tử ống thận cấp. Suy thận xảy ra ở 70% bệnh nhân ngộ độc paracetamol do tác động độc trên thận của thuốc này. Nhiễm trùng huyết và giảm thể tích cũng đóng góp vào suy thận. Các rối loạn chuyển hóa thường gặp là hạ đường máu, hạ natri máu, hạ kalimáu, hạ phosphate máu, nhiễm toan chuyển hóa. Lọc máu có thể cần thiết để duy trì cân bằng dịch và điều chỉnh hạ natri máu, tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa. Cần sử dụng các dịch truyền không có lactate trong bù dịch bởi vì gan suy chức năng không thể thải lactate. Tránh các thuốc gây độc với thận. Dopamine liều thấp không chứng tỏ có tác dụng trong phòng ngừa và điều trị suy thận cấp.
Nhiễm trùng[sửa]
Nhiễm trùng thường gặp do rối loạn chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào Kuffer. Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân tử vong của 11% trường hợp suy gan cấp. Trong tuần đầu tiên, vi khuẩn gram âm thường gặp, sau hai tuần gặp thường nguyên nhân do nấm. Những dấu hiệu thông thường của nhiễm trùng như sốt, tăng bạch cầu có thể không xảy ra do đó việc theo dõi bội nhiễm là rất quan trọng. Có thể sử dụng fluconazole 100mg/ngày như một biện pháp dự phòng. Nhiễm trùng hay gặp từ đường hô hấp và đặc biệt là từ đường tiêu hóa. Cho kháng sinh tác dụng với vi khuẩn đường tiêu hóa mà không hấp thu vào máu không chỉ có tác dụng làm giảm sản sinh ammonia mà còn phòng ngừa được khả năng phát tán vi khuẩn từ ruột vào máu khi hệ thống miễn dịch toàn thể và cục bộ ở đây đã suy giảm rất nhiều trong ALF. Nuôi ăn sớm qua đường tiêu hóa có tác dụng duy trì cấu trúc và chức năng rào cản vi khuẩn của niêm mạc ruột.
Rối loạn đông máu[sửa]
Bệnh lý đông máu là một đặc trưng chính của ALF vì gan tổng hợp các yếu tố đông máu. Nhiễm trùng huyết, giảm protein C và antithrombin III góp phần vào bệnh cảnh đông máu rải rác trong lòng mạch ở mức độ nhẹ. Thời gian prothrombin là xét nghiệm đánh giá mức độ nặng của tổn thương gan do đó không nên điều chỉnh các yếu tố đông máu nếu bệnh nhân không bị chảy máu. Tiểu cầu nên duy trì trên mức 50 000/μL.
Tiêu chuẩn ghép gan trong ALF theo King′s College Hospital[sửa]
Đối với quá liều paracetamol
- H+ > 50 nmol/L
Hoặc có đủ các tiêu chí sau:
- PT > 100 giây
- Creatinine > 300 μmol/L
- Bệnh lý não độ III-IV
Không phải nguyên nhân paracetamol
- PT > 100 giây
Hoặc có 3 trong các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi < 10 hoặc > 40
- PT > 50 giây
- Bilirubin > 300 μmol/L
- Thời gian từ lúc vàng da đến bệnh lý não > 2 ngày
- Viêm gan non-A non-B, suy gan cấp do halothane hay do thuốc
Tiên lượng[sửa]
Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân, tuổi và thời gian diễn tiến bệnh. Tiên lượng tốt khi nguyên nhân là ngộ độc paracetamol và viêm gan A, xấu nhất trong viêm gan non-A non-B và phản ứng thuốc đặc ứng. Thời gian xuất hiện bệnh lý não cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. Suy gan tối cấp có tỉ lệ sống 35% và bán cấp chỉ còn 15%. Kết quả ghép gan cho ALF đang được cải thiện và hiện nay đạt được 65 đến 75%.
Tài liệu tham khảo[sửa]
Gunning KEJ. Acute Liver Failure. Anaesthesia UK. The Medicine Publishing Company Ltd 2003.
Kapral Ch. Leberversagen bei Sepsis und Multiorganversagen. J Gastroenterol. Hepatol. Erkr 2005; 2: 7-12.
Lee WM and Williams . Acute Liver Failure. Cambridge University Press. 2000.
Nazer H and Nazer D. Fulminant Hepatic Failure. eMedicine. Last Updated: June 27, 2006.
O’Grady JG. Acute Liver Failure. Postgrad Med J 2005; 81: 148-154.
Sanyal AJ and Stravitz RT. Acute Liver Failure. In: "Zakim and Boyer's Hepatology: A textbook of liver disease". Editors: Boyer TD, Wright TL and Manns MP. Sauders Elsevier. Philadelphia 2006: 383-415.
