Suy dinh dưỡng protein - năng lượng trẻ em

Tầm quan trọng của vấn đề suy dinh dưỡng protein-năng lượng (SDDPNL) trẻ em

- Là tình trạng rất phổ biến ở trẻ em tại các nước đang phát triển.

- Làm cho trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng và khi mắc thì diễn biến xấu hơn, gia tăng tỉ lệ tử vong.

- Làm trẻ kém phát triển về thể chất và tinh thần. Tác hại của SDD càng nặng, nếu bệnh xuất hiện lúc cơ quan chưa trưởng thành, trước 6 tuổi đối với não và trước 20 tuổi đối với chiều cao. Mức độ chậm phát triển tăng song song với thời gian kéo dài của bệnh nhiều nhất ở giai đoạn trẻ có tốc độ phát triển cao nhất: trí thông minh dễ dàng bị ảnh hưởng nếu trẻ bị SDD bào thai và ở tuổi < 12 tháng, chiều cao thấp nếu bệnh xuất hiện trước 20 tuổi và kéo dài triền miên trong nhiều tháng, nhiều năm.

- Điều trị SDDPNL phức tạp và tốn kém trong khi việc phát hiện sớm SDD nhẹ cũng như việc dự phòng SDD có thể thực hiện được nhờ các biện pháp chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ).

Dịch tễ học

- Ở Việt Nam không có sự khác biệt rõ ràng về giới đối với mức độ SDD.

- Nhóm tuổi bị ảnh hưởng nhiều nhất là 6-24 tháng. Đây là nhóm tuổi bắt đầu chuyển từ chế độ bú sữa mẹ hoàn toàn sang chế độ ăn dặm; nếu chế độ ăn dặm không đúng cách sẽ tác động rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng ở nhóm tuổi này.

- SDD là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở trẻ em, nhất là khi bệnh phối hợp với bệnh tiêu chảy hay nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT).

Nguyên nhân SDDPNL và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

Dinh dưỡng:

Nguyên nhân này chiếm 60% SDDPNL. Chủ yếu là nuôi không đúng cách như thiếu về số lượng và chất lượng, thức ăn không phù hợp với lứa tuổi như ăn dặm sớm, cai sữa sớm hay chế độ ăn dặm không đúng phương pháp. Ăn quá kiêng khem trong thời gian bị bệnh nhất là khi bị tiêu chảy. Nguyên nhân sâu xa của vấn đề này này do bà mẹ thiếu kiến thức về dinh dưỡng.

Nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn tiên phát: Hay gặp ở trẻ sau khi bị ho gà, sởi, lỵ hay lao sơ nhiễm, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi tái diễn, nhiễm trùng da kéo dài hay tái diễn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột; trong đó SDDPNL sau lỵ và sởi là nguyên nhân chủ yếu; tuy nhiên nhiễm trùng đường tiểu hay lao cần để ý vì khó phát hiện.

- Nhiễm khuẩn thứ phát: Trẻ bị SDDPNL rất dễ bị nhiễm trùng và làm cho tình trạng này càng nặng hơn. Đây là một vòng xoắn bệnh lý.

SDDPNL Nhiễm trùng

Các nguyên nhân khác:

Trẻ bị dị tật bẩm sinh như sứt môi, hở hàm ếch, hẹp phì đại môn vị, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Down...

Trong thực tế thì trẻ SDDPNL do nhiều nguyên nhân phối hợp.

Yếu tố nguy cơ:

Yếu tố này có thể gọi là nguyên nhân sâu xa hay gián tiếp được chia ra làm 2 nhóm : nhóm y tế và nhóm xã hội.

Yếu tố xã hội

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp: thiên tai, chiến tranh.

- Trình độ văn hoá thấp, thiếu kiến thức về dinh dưỡng và y tế. Xã hội còn những còn những tập quán lạc hậu về dinh dưỡng và chăm sóc trẻ, nhất là khi trẻ bị ốm như: cữ bú, ăn cháo muối lúc tiêu chảy; bị sởi kiêng nước, kiêng ăn.

- Tổ chức y tế của xã hội yếu kém: không thực hiện được các chương trình kiểm soát và phòng chống bệnh một cách có hiệu quả.

Nhóm y tế

- Trẻ bị nhiễm trùng tái diễn hay kéo dài.

- Trẻ đẻ non hay nhẹ cân khi sinh, hay sinh đôi, sinh ba.

- Sai lầm về chế độ ăn (không được bú mẹ hay ăn dặm sớm...).

- Mồ côi mẹ, mẹ sống một mình, trong gia đình đông con hoặc con so ở bà mẹ trẻ tuổi hoặc có > 2 anh chị em ruột chết do đó sự săn sóc trẻ kém.

Tại Việt Nam các nguyên nhân SDD là phức hợp từ nguyên nhân trực tiếp là ăn uống, bệnh tật, đến các yếu tố về chăm sóc và nguyên nhân gốc rễ là sự nghèo đói. Tuy vậy, mức độ tác động của các yếu tố khác nhau theo vùng: Vùng Trung bộ, Tây nguyên và miền núi phía Bắc: vấn đề an ninh lương thực nổi lên hàng đầu; Vùng đồng bằng nông thôn khác: vấn đề chăm sóc (trong đó có cách nuôi dưỡng trẻ) nổi lên hàng đầu: Vùng đô thị lớn: vấn đề bệnh tật từ nhỏ dẫn đến SDD là hàng đầu. Điều này đòi hỏi các chiến lược tác động khác nhau theo từng khu vực và từng giai đoạn.

Theo điều tra của Uỷ Ban Bảo Vệ Bà Mẹ Trẻ Em Trung Ương (UBBVBMTETƯ) thì nguyên nhân SDDPNL của trẻ em Việt Nam là:

- Thiếu kiến thức về nuôi dưỡng và chăm sóc của cha mẹ và người nuôi trẻ.

- Chế độ ăn của trẻ không đủ về số lượng và không đảm bảo chất lượng.

- Chế độ chăm sóc bà mẹ- trẻ em, phòng và điều trị bệnh chưa tốt.

Sinh lý bệnh của SDDPNL

Khi sự cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ thể bị giảm thì sẽ có 4 cơ chế điều chỉnh chung như sau:

- Tăng huy động những chất dinh dưỡng từ các nơi dự trữ.

+ Khối cơ bắp chiếm 30% khối lượng cơ thể không mỡ (Lean Body Mass: LBM). LBM là kho dự trữ N chính và glycogen.

+ Tổ chức mỡ (chiếm 19% thể trọng người được dinh dưỡng tốt) là kho dự trữ axít béo.

+ Gan là nơi dự trữ N, glycogen, các vitamin A, vitamin D, vitamin B12.

- Tăng sự hấp thu qua đường tiêu hoá.

- Giảm thoái biến.

- Giảm đào thải.

- Nếu thiếu chất dinh dưỡng ít thì:

+ Thành phần hoá học của ngăn ngoại bào được duy trì.

+ Chức năng sinh lý của ngăn ngoại bào được duy trì (chưa có triệu chứng).

+ Người bệnh chỉ tụt cân do tiêu dùng dự trữ.

- Nếu thiếu chất dinh dưỡng trung bình thì:

+ Thành phần hoá học của máu bắt đầu có sự biến đổi. Những thành phần có thời gian bán huỷ ngắn nhất sẽ bị biến đổi sớm nhất. Ví dụ: Prealbumin và Retinol Binding Protein có thời gian bán huỷ = 1 - 2 ngày, Transferrin = 8 ngày, albumin = 14 ngày.

+ Chức năng sinh lý còn duy trì ở mức gần bình thường nên chưa có triệu chứng lâm sàng rõ.

+ Cân nặng sụt nhiều.

- Nếu thiếu chất dinh dưỡng nặng thì:

+ Thành phần hoá học của máu bị biến đổi nhiều.

+ Chức năng sinh lý của các cơ quan bị rối loạn (Có triệu chứng lâm sàng).

+ Cân nặng sụt nhiều hoặc có thể do phù mà ít sụt.

Những biến đổi về chức năng và tổn thương bệnh lý

Tim:

Tim nhỏ, cơ tim thường nhão, yếu hơn bình thường gây nên giảm cung lượng tim, thời gian tuần hoàn kéo dài, hạ huyết áp với các đầu chi tái lạnh. Sự gia tăng đột ngột khối lượng tuần hoàn có thể nguy hiểm. Phải cẩn thận khi truyền máu và bồi phục dịch đường tĩnh mạch. Không được coi truyền albumin là biện pháp điều trị SDD vì nguy hiểm đối với tim, bởi vì albumin sẽ kéo dịch ngoài tế bào vào lòng mạch → tăng gánh cho cơ tim.

Thận:

Trong SDDPNL nặng, độ lọc cầu thận và chức năng thận đều giảm, khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu bị hạn chế. Sự bài xuất H+ cũng giảm. Cơ thể mất nhiều Kali và trong chừng mực nào đó có thể là nguyên nhân gây phù.

Hô hấp:

Hô hấp kém, các chỉ số về thông khí đều giảm.

Ống tiêu hóa và tuyến tụy tạng:

Giảm bài tiết axit trong dịch vị dẫn đến tăng sinh các vi khuẩn ở đường tiêu hóa trên. Điều này sẽ gây nên sự bất thường quá trình tiết muối mật dẫn đến kém hấp thu và ỉa chảy. Thành ruột bị mỏng, nhất là trong trường hợp SDD thể Kwashiorkor (KW), không những ruột bị mỏng mà các nhung mao cũng bị cắt cụt hay bị dẹt. Sự đổi mới niêm mạc ruột bị chậm lại. Các tế bào hấp thu ở ruột bị tổn thương và giảm khả năng sinh sản dẫn tới kém hấp thu nhiều chất dinh dưỡng. Thiếu hụt men lactaza có thể kéo dài. Chức năng nội tiết và ngoại tiết của tuyến tụy có thể bị tổn thương.

Biến đổi hệ thống miễn dịch:

Tuyến ức teo đét làm ức chế đáp ứng miễn dịch (MD) trung gian tế bào và ít tế bào T. Tế bào B sinh ra các globulin MD tăng lên, không có nguy cơ thiếu gamma globulin trong máu. IgAS tham gia vào các cơ chế MD tại chỗ niêm mạc giảm.

Chức năng bạch cầu đa nhân cũng như hầu hết các thành phần của hệ thống bổ thể bị tổn thương. Sự sản xuất interferon bị giảm trong thể Marasmus. Lysozyme có thể bị giảm.

Hệ thống nội tiết:

Hormon tăng trưởng tăng lên nhất là trong KW nhưng hoạt tính của Somatomedin C thấp do vậy trẻ không lớn được. Cortisol tăng trong SDD thể Marasmus nhưng giảm trong KW. Hormon tuyến giáp giảm, những thay đổi này cùng đồng thời làm chậm sự phát triển cơ thể. Nồng độ aldosteron cao.

Não:

trong SDDPNL sớm, sự phát triển nhanh chóng của não bộ bị ngừng trệ. Vòng đầu giảm, teo và dãn rộng các não thất. Tổ chức học của não bất thường. SDD sớm và nặng sẽ gây tổn thương não.

Phân loại suy dinh dưỡng protein-năng lượng

Cơ sở khoa học của các phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng

Đo trọng lượng của cơ thể (P)

- Cân nặng (CN) tụt hoặc ngừng phát triển là triệu chứng giúp phát hiện sớm SDD.

- Đánh giá tỷ lệ CN hiện có / CN chuẩn theo tuổi giúp chẩn đoán SDD và mức độ SDD.

Đo chiều cao (CC) và tính tỷ lệ CC hiện có / CC chuẩn theo tuổi

giúp chẩn đoán tình trạng SDD kéo dài.

Tính tỷ lệ CN hiện có / CN chuẩn tương ứng với CC hiện có:

xác định SDD cấp.

Đánh giá ngăn nội bào dựa vào xét nghiệm sinh hoá:

protit máu, điện giải đồ, bilan lipit máu...

Các cách phân loại suy dinh dưỡng

Theo lớp mỡ dưới da:

Căn cứ vào sự mất lớp mỡ dưới da ở bụng, mặt và mông.

- SDD độ I  : chỉ mất lớp mỡ dưới da bụng.

- SDD độ II  : mất lớp mỡ dưới da bụng + mông.

- SDD độ III  : mất lớp mỡ dưới da bụng + mông + má.

Tiêu chuẩn chẩn đoán về phân độ này không áp dụng đúng và rộng rãi được vì hiện tượng mất tổ chức mỡ xảy ra sớm và nhanh trong SDD do thiếu năng lượng, còn trong SDD do thiếu đạm chủ yếu thì lớp mỡ lại ít mất hơn.

Vòng cánh tay (VCT)

- VCT bình thường phát triển nhanh trong năm đầu. Từ 1 - 5 tuổi hầu như không thay đổi và trên 13,5 cm. Chỉ áp dụng đo VCT cho trẻ 1-5 tuổi.

- Trong khám sức khoẻ hàng loạt,người ta làm sẵn những bản đo VCT với ba khoảng nhuộm màu : xanh > 13,5cm , vàng : 13,5 - 12,5 cm , đỏ < 12,5 cm.

SDD nặng SDD vừa DD bình thường DD tốt

I I I VCT

12,5cm 13,5cm 15cm

- Vì số đo vòng cánh tay (VCT) phụ thuộc khối cơ và độ dày lớp mỡ dưới da nên tiêu chuẩn này cũng có mặt hạn chế như tiêu chuẩn trên, nó có giá trị trong cộng đồng hơn là dùng để đánh giá SDDPNL một cách chính xác.

Cách phân độ SDD dựa theo tiêu chuẩn cân nặng / tuổi (CN/T) theo TCYTTG:

Hiện nay, TCYTTG đề nghị lấy điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) SD: Standard Deviation) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center for Health Statistic) để coi là nhẹ cân. Qui ước 1 SD là 10% cân nặng chuẩn.

Gồm có 3 độ

- Từ - 2SD đến - 3SD  : Thiếu dinh dưỡng độ I.

- Từ < - 3SD đến - 4SD  : Thiếu dinh dưỡng độ II.

- Dưới - 4SD  : Thiếu dinh dưỡng độ III.

Theo Wellcome (1969)

Cách đánh giá trên tuy dể thực hiện nhưng có mặt hạn chế nhất là khi trẻ bị phù do thiếu đạm vì cân nặng không thực. Do đó Wellcome đã đề nghị kết hợp 2 tiêu chuẩn giảm cân nặng và phù để đánh giá SDD.

% CN/T Phù Không phù

< 80-60% Kwashiorkor SDD nhẹ, trung bình

< 60% Marasmus-Kwashiorkor Marasmus

Theo Waterlow

Những cách phân loại trên chỉ cho biết tình trạng trẻ hiện có SDD nhưng không cho biết tình trạng này kéo dài, mãn tính hay bị SDD trong quá khứ nhưng hiện nay trẻ đang hồi phục hoặc là trẻ mới bị SDD mà trong quá khứ không hề có tình trạng này. Vì vậy, Waterlow đã đưa thêm tiêu chuẩn chiều cao vào để đánh giá và đề xuất 2 danh từ còi cọc (stunting) và gầy mòn (wasting)

CN/CC CC/T ≥ 80% < 80%

≥ 90% Trẻ bình thường SDD cấp (gầy mòn)

< 90% SDD mãn, di chứng (còi cọc) SDD mãn, tiến triển (gầy mòn + còi cọc)

- Còi cọc khi CC giảm > 10% so với chiều cao chuẩn theo tuổi. Biểu hiện SDD đã lâu hoặc xảy ra trong quá khứ với 1 thời gian dài nhất là vào năm đầu của đời sống. Đây là thể SDD kéo dài, hiện tại chỉ là di chứng, thể này đã được điều chỉnh về chế độ ăn. CN/CC > 80%, cân nặng đã được phục hồi phần nào nhưng chiều cao thì không, trẻ bị lùn so với chuẩn. Thể này có tỉ lệ cao ở các nước đang phát triển, tăng theo tuổi, nhất là khu lao động nghèo, các trại mồ côi. Ở nước ta trong thập kỷ 90, tỷ lệ này ở trẻ em < 5 tuổi giảm đi được 19,8%/. Trong thập kỷ 90, bình quân hàng năm tỷ lệ thấp còi trẻ em nước ta giảm 1,9% (từ 56,7% năm 1990 xuống còn 36,7% năm 2000).

- Gầy mòn: khi cân nặng hiện tại giảm > 20% so với cân nặng chuẩn ứng với chiều cao hiện có. Biểu hiện SDD cấp tính thường do nhiễm trùng cấp. Nếu được nhanh chóng điều chỉnh về chế độ ăn trẻ sẽ phục hồi hoàn toàn. Ở nước ta trong 10 năm nay tỉ lệ mắc bệnh vẫn còn cao.

- Thể còi cọc - gầy mòn: biểu hiệu tình trạng SDD mãn tiến triển. Trẻ có chế độ ăn thiếu nhiều ngày gây sụt cân và giảm chiêù cao: CN/CC < 80%. CC/T< 90%. Trẻ thật sự cần được giúp đỡ. Bà mẹ vừa thiếu kiến thức lẫn kinh tế.

Triệu chứng lâm sàng

Ở giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, chỉ biểu hiệu bằng sự sụt cân hay không tăng cân; rồi dần dần cơ trở nên nhão, da xanh hơn trước, trẻ kém linh hoạt. Sau đó nếu không điều trị kịp thời và hợp lý sẽ chuyền dần sang thể nặng.

Có 3 thể lâm sàng nặng.

Suy dinh dưỡng thể teo đét (thể Marasmus, thể xác ướp)

Ở thể này trẻ bị đói thật sự, từ glucid, lipid rồi protid; thiếu toàn bộ năng lượng. Trẻ phải huy động toàn bộ chất dự trữ do đó trẻ mất hết lớp mỡ dưới da.

- Thể teo đét thường gặp ở trẻ:

+ Trẻ đẻ ra không có sữa mẹ , phải ăn nước cháo loãng thay sữa.

+ Trẻ bú mẹ nhưng lúc ăn bổ sung không đủ chất nhất là thiếu lipid.

+ Trẻ bị bệnh và kiêng ăn trong thời gian mắc bệnh.

+ Trẻ sốt kéo dài.

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Cân nặng/ tuổi còn < 60%.

+ Trẻ gầy đét, da bọc xương. Teo cơ rõ rệt.

+ Mất toàn bộ lớp mỡ dưới da ở bụng, mông, chi và má.

+ Trẻ có thể thèm ăn hoặc kém ăn, phân sống lỏng.

+ Tinh thần mệt mỏi, ít phản ứng với ngoại cảnh.

Suy dinh dưỡng thể phù (Thể Kwashiorkor):

Trẻ ăn quá nhiều chất bột, no giả tạo. Chất lượng thức ăn mất cân bằng giữa gluxit và chất đạm: thừa gluxit nhưng thiếu lipit và đạm trầm trọng.

- Thể này thường gặp ở trẻ không có sữa sau đẻ những được nuôi bằng bột khuấy đặc hay khi cai sữa trẻ ăn toàn chất bột. Ở trẻ này lúc ban đầu không có hiện tượng sụt cân nhưng chủ yếu là da xanh, cơ nhão và được gọi là “ bé bột” (sugar baby).

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Cân nặng/tuổi còn từ 60 - <80%.

+ Trẻ bị phù, phù từ chi đến mặt, phù mềm, ấn lõm.

+ Da khô, trên da có thể có các mảng sắc tố và lở loét.

+ Trẻ kém ăn, phân sống lỏng. Gan to, thoái hoá mỡ.

+ Hay quấy khóc.

Thể Marasmus- Kwashiorkor (Thể phối hợp hay trung gian)

- Triệu chứng lâm sàng thể đét phù (M-KW): Phối hợp cả hai bệnh cảnh kể trên:

+ CN/ T: < 60%.

+ Trẻ phù nhưng lại kết hợp với gầy đét.

+ Kém ăn và hay bị rối loạn tiêu hoá.

- Các triệu chứng kèm trong SDD nặng là nhiễm khuẩn, thiếu máu, thiếu vitamin A, vitamin B2, PP, vitamin C.

Suy dinh dưỡng bào thai:

tất cả trẻ sinh đủ tháng mà cân nặng < 2500 g gọi là SDD bào thai. Đây là thể sớm nhất của bệnh SDD.

- Nguyên nhân: mẹ tăng cân ít trong thời gian mang thai. Mẹ mắc bệnh mãn tính trong thời gian có thai: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh phổi và đặc biệt là các bà mẹ bị thiếu máu, SDD.

- Lâm sàng: SDD bào thai được phân theo 3 mức độ:

+ Nhẹ: Cân nặng giảm < 2500 g. Chiều cao và vòng đầu bình thường.

+ Vừa: cân nặng giảm. Chiều cao giảm. Vòng đầu bình thường.

+ Nặng: giảm cả 3 chỉ số: cân nặng, chiều cao, VĐ. Cuống rốn teo nhỏ, vàng.

Cách đánh giá trẻ về dinh dưỡng trong chương trình xử trí lồng ghép bệnh trẻ em:

tất cả những trẻ bị bệnh cần phải được kiểm tra về dinh dưỡng bằng cách tìm các dấu hiệu sau:

- Tìm dấu hiệu gầy mòn nặng, rõ rệt: là một dạng của SDD nặng. Đây là 1 trẻ rất gầy, mất lớp mỡ dưới da, da bọc xương. Để tìm dấu hiệu gầy mòn nặng, rõ rệt, hãy cởi quần áo trẻ ra. Tìm dấu gầy mòn nặng của cơ vai, cánh tay, mông và chân. Nhìn thấy dễ dàng các xương sườn. Nhìn vào hông trẻ: hông nhỏ hơn bụng và ngực. nhìn nghiêng trẻ thấy không có lớp mỡ ở mông. Khi gầy mòn nặng, sẽ có nhiều nếp gấp da ở mông và đùi. Trông trẻ giống như đang mặc chiếc quần rộng: ”dấu quần rộng”.

- Tìm và sờ dấu hiệu phù cả hai bàn chân.

- Xác định cân nặng của trẻ trên biểu đồ phát triển cân nặng để xem trẻ có nằm ở vị trí “rất nhẹ cân “hay không ? (cân nặng của trẻ nằm ở vị trí dưới của đường biểu diễn –3SD ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi) Hay ở vị trí nhẹ cân đối với trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi (cân nặng của trẻ nằm ở vị trí dưới của đường biểu diễn –2SD)

Xét nghiệm cận lâm sàng

Thiếu máu nhược sắc:

hồng cầu giảm về số lượng và chất lượng. Huyết sắc tố giảm Thiếu máu do thiếu yếu tố cấu tạo máu: đạm, sắt, a. folic, vitamin B12, ..

Thiếu đạm:

protide máu

- Trong SDD thể KW thì protide máu toàn phần giảm nhiều. Albumin giảm nặng. Tỷ A/G < 1; α1 Globulin tăng, α2 Globulin giảm, β Globulin giảm, γ Globulin bình thường hoặc giảm.

Tỷ lệ A.Amin không cần thiết / A.Amin cần thiết > 2.

- Trong SDD thể đét thì protein giảm ít hơn. Tỷ A/G bình thường.

Xét nghiệm miễn dịch:

MD qua trung gian tế bào bị giảm nhiều: Số lượng lympho máu giảm dưới 1200/mm³, mất phản ứng bì. Đặc biệt rõ trong thể washiorkor, còn trong thể Marasmus thì biến đổi nhẹ hơn.

Lipid máu:

chất béo trong máu đều bị giảm: lipit, cholesteron, triglycerit.

Xét nghiệm nội tiết tố:

khả năng dung nạp glucose giảm, cortisol huyết tương tăng, T3 giảm.

Rối loạn nước và điện giải:

rối loạn phân phối nước: giữ nước ở gian bào trong thể phù và thiếu nước mãn trong thể teo đét. Na và K giảm nhất là trong thể KW.

X quang tim phổi:

Hình tim nhỏ.

Tiến triển của SDDPNL

Ở trẻ em biểu hiện sớm nhất là chậm phát triển cân nặng rồi chiều cao. Khi SDD nặng thì xuất hiện thiếu máu rồi phù. Rồi sự giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào làm cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu...Trẻ chết trong tình trạng suy kiệt, nhiễm trùng.

→ Những biến chứng thường gặp ở trẻ SDD nặng và là nguyên nhân gây tử vong trực tiếp ở trẻ:

1. Hạ thân nhiệt.

2. Hạ đường máu.

3. Trụy tim mạch.

Vì vậy để giảm thiểu tử vong của bệnh chính là tránh các biến chứng này xảy ra, do đó trong vấn đề săn sóc cần chú ý đến nguyên nhân gây nên biến chứng này.

Phòng bệnh

Những nguyên lý cơ bản trong vấn đề phòng chống SDD:

muốn làm tốt việc phòng chống SDD, chúng ta cần nắm vững những nguyên lý cơ bản sau đây:

Nguồn gốc SDD được qui về 2 nhóm :

nguyên nhân xã hội và nguyên nhân y tế. Do đó, để đảm bảo cho thế hệ tương lai, những người trưởng thành thông minh, có thể lực tốt công tác phòng chống SDD phải trở thành Quốc gia, là trách nhiệm của mỗi người, mỗi gia đình với sự phối hợp của các ngành, các đoàn thể, trong đó ngành y tế chịu trách nhiệm về mặt chuyên môn, dưới sự chỉ đạo của nhà nước.

Những biện pháp đề phòng SDD tại cộng đồng

Thuộc trách nhiệm ngành y tế:

Đó là nội dung CSSKBĐ (ELEMENTS): Giáo dục sức khỏe, chữa bệnh tại nhà và xử trí vết thương thông thường, chương trình tiêm chủng mở rộng, kế hoạch hóa gia đình và chăm sóc bà mẹ, trẻ em, đảm bảo thuốc thiết yếu, cải tiến bữa ăn, dinh dưỡng hợp lý, vệ sinh thực phẩm, phòng và chống các bệnh xã hội và bệnh dịch, cung cấp nước sạch và thanh khiết môi trường.

Đối với Việt Nam, thêm 2 điểm: quản lý sức khỏe, kiện toàn mạng lưới y tế.

Đối với ngành nhi

Đó là thực hiện nội dung CSSKBĐ của ngành Nhi, cũng là phương hướng phòng chống SDD của TCYTTG.

- G : Growth monitoring: theo dõi sự phát triển cân nặng.

- O: Oral rehydration: phục hồi mất nước do ỉa chảy bằng đường uống.

- B  : Breast feeding: bú mẹ.

- I  : Immunization: tiêm chủng 6 bệnh lây cơ bản cho trẻ dưới 5 tuổi.

- F  : Family planning: kế hoạch hóa gia đình.

- F: Food supplement: thức ăn bổ sung.

- F  : Female education: giáo dục bà mẹ.

Phòng bệnh suy dinh dưỡng qua chương trình:

”Xử trí lồng ghép bệnh trẻ em”: trên thực tế, ở trẻ em đặc biệt là các trẻ suy dinh dưỡng, tử vong không phải do đơn độc 1 bệnh, mà thường do sự kết hợp 2-3 bệnh gây ra. Do đó để giảm tỷ lệ tử vong trẻ em nhiều hơn nữa, để giảm tỷ lệ mắc bệnh và để tăng cường sức khoẻ cho trẻ em, trong thập niên 90, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra chương trình “xử trí lồng ghép bệnh trẻ em” (IMCI). Chương trình này đã đem lại 1 kết quả rất đáng khích lệ, nên đã được nhiều quốc gia áp dụng.

Theo chương trình này, tất cả những trẻ bị bệnh khi đến khám tại các cơ sở y tế đều được kiểm tra dấu hiệu suy dinh dưỡng và thiếu máu và được đánh giá chế độ nuôi dưỡng. Tuỳ theo kết quả đánh giá ra sao bà mẹ trẻ sẽ được tham vấn nuôi dưỡng trẻ. Nhờ vào chương trình này mà chúng ta đã tránh được bỏ sót bệnh, phát hiện được những trẻ mới bị suy dinh dưỡng, cho những lời khuyên dinh dưỡng hợp lý, ngăn ngừa tiến triển bệnh dẫn đến suy dinh dưỡng nặng.

Săn sóc trước đẻ để phòng ngừa cân nặng lúc đẻ thấp:

tỷ lệ cân nặng lúc đẻ thấp thường được dùng như một chỉ số sức khỏe về tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ, đồng thời đánh giá về tình hình kinh tế xã hội của toàn thể đất nước. Trẻ có cân nặng lúc đẻ thấp nếu mẹ không có tình trạng dinh dưỡng và toàn trạng tốt. Vì vậy:

- Phải đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt, không bị nhiễm trùng, hạn chế lao động nặng khi thai nghén.

- Nửa cuối của thai kỳ, người mẹ cần thêm khoảng 350 Kcal/ngày và 25 g protein.

- Người phụ nữ chuẩn, khi có thai, theo FAO sẽ tăng trung bình 12,5 kg, trong đó 4 kg là mỡ, đó là nguồn gốc dự trữ để sản xuất sữa.

- Những tai biến do cân nặng lúc đẻ thấp gồm có: biến chứng trong giai đoan chu sinh cao, dự trữ glycogen thấp, nhất là ở những trẻ có cân nặng lúc đẻ thấp, có hạ đường huyết trong 2 ngày đầu, giảm lực mút khi bú, suy giảm MD biểu hiện bằng giảm số lượng tế bào T và giảm miễn dịch trung gian tế bào, giảm dự trữ các chất dinh dưỡng như sắt và vitamin A từ cơ thể mẹ.

- Nguy cơ bị SDD ở trẻ sơ sinh: BS Balldin đã đưa ra những yếu tố nguy cơ đưa đến SDD: cân nặng lúc đẻ dưới 2500 g, đẻ sinh đôi, trong gia đình có hơn 3 con, có hơn 2 anh (chị) em ruột bị chết, người mẹ sống đơn độc, không có sự giúp đỡ của người chồng, không có mẹ hoặc mẹ ốm yếu, không có sữa mẹ. Nếu có một hay nhiều hơn các yếu tố kể trên, đứa trẻ phải được theo dõi hàng tháng tại phòng khám trẻ lành mạnh để giúp cho trẻ vượt qua nguy cơ mà trẻ đang có.

Điều trị suy dinh dưỡng

Điều trị suy dinh dưỡng bào thai

Trẻ SDD bào thai dễ bị 3 nguy cơ sau:

(1) hạ đường máu.

(2) hạ thân nhiệt.

(3) hạ Ca máu dẫn đến ngưng thở, co giật.

Biện pháp điều trị : Cho ăn sớm, tốt nhất là cho bú sữa non, bảo đảm thân nhiệt, cho thêm vitamin D. Nếu có triệu chứng tetanie thì cho Ca.

Điều trị suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình

- Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: cần đánh giá nuôi dưỡng trẻ xem đã hợp lý chưa? Nếu trẻ có vấn đề nuôi dưỡng chưa hợp lý: cần tham vấn cho bà mẹ về chế độ dinh dưỡng tại nhà và bổ sung thêm các sinh tố và chất khóang, đặc biệt là vitamin A, vitamin D, B, sắt, acid folic, kẽm, điều trị tích cực các bệnh kèm theo đồng thời xây dựng các trung tâm hay điểm phục hồi dinh dưỡng (PHDD) tại các phường xã hay tại các trạm y tế.

- Đối với trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng: Khuyên bà mẹ cho trẻ bú mẹ. Kiểm tra xem bà mẹ có khó khăn khi nuôi dưỡng trẻ không? Kiểm tra xem trẻ bú có hiệu quả không? (Thời gian trẻ bú, số lần bú và cách ngậm bắt vú). Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng phương pháp.

Điều trị suy dinh dưỡng nặng

Đó là những trẻ mà CN/T < 60% hoặc CN/T < 80% kèm phù, những trẻ có tình trạng gầy gò nặng, rõ rệt, có thể có hay chưa có các biến chứng. Những trẻ này cần được điều trị tại bệnh viện và phải coi như là bệnh cấp cứu, phải được xử trí kịp thời, tích cực. Phác đồ điều trị SDDPNL nặng hiện nay (mới).

Ăn điều trị là phương pháp chủ yếu để cứu sống bệnh nhân

- Cần được tích cực thực hiện ngay từ giờ đầu, ngày đầu khi trẻ mới vào viện.

- Nguyên tắc cho ăn: ăn nhiều bữa trong ngày. Ban đầu cho ăn 2 giờ/lần kể cả ban đêm rồi sau đó 3 - 4 giờ/lần trong những ngày sau. Tăng dần calo. Ngay trong tuần lễ đầu nên cho ăn sữa giàu năng lượng được pha như sau tuỳ theo hoàn cảnh có sữa bò tươi, sữa bột hoặc sữa chua. Chỉ khi nào trẻ quá nặng, không tự bú tự ăn được thì mới cho trẻ ăn qua sonde hoặc nhỏ giọt dạ dày.

Cách pha sữa giàu năng lượng (để có 1 Kcal/1 ml sữa): muốn có 1000 ml sữa thì

Sữa bò tươi Sữa bột toàn phần Sữa bột tách bơ Sữa chua

Sữa

Đường

Dầu

Nước 1000 ml

50 gr

20 gr

0 150 gr

50 gr 10 gr đủ 1000 ml 75 gr

50 gr 60 gr đủ 1000 ml 1000 ml

50 gr

20 gr

0

Cho ăn với số lượng tăng dần lên Ban đầu cho 75 KCal/kg/ngày rồi tăng dần lên 100 KCal/kg/ngày vào cuối tuần lễ đầu và đến 200 KCal/kg/ngày vào cuối tuần lễ thứ 2.

Ngày Loại thức ăn Số lần ăn trong ngày ml/kg Kcal/kg

1-2 Sữa pha loãng 1/2 12 150 75

3-4 Sữa pha loãng 2/3 8-10 150 100

5-14 Sữa giàu năng lượng 6-8 150 150

>14 Sữa giàu năng lượng + ăn bổ sung 6-8 200 150- 200 150-

Nếu trẻ dưới 18 tháng, cần khích lệ mẹ cho con bú sữa mẹ. Nếu trẻ đã bắt đầu ăn sam và trẻ lớn thì ngay sau khi trẻ ăn lại được, ta cần cho thêm các thức ăn bổ sung. Riêng bột thịt, cháo thịt cần cho muộn hơn (vào tuần thứ 2) sau khi biết chắc chức năng gan của trẻ đã trở lại bình thường, các men tiêu hóa đã làm việc lại bình thường. Chưa nên nghĩ ngay đến việc tiêm truyền trẻ nếu không có các tình huống sau đây

Xử lý sốc hay tiền sốc trong 24 giờ đầu vào viện.

Nếu trẻ vào viện với tình trạng mất nước nặng vì có kèm ỉa chảy, cô đặc máu vì mất nước cấp hay mạn, thân nhiệt hạ kèm suy tuần hoàn ngoại vi, hạ đường máu thì cần có chỉ định truyền plasma, glucose và dịch điện giải. Liều lượng plasma không cao quá 15 ml/kg khi trẻ có phù nhiều.

Liều lượng nước và các dịch điện giải tùy thuộc vào tình trạng mất nước: theo công thức bù dịch như trong ỉa chảy cấp. Chỉ định truyền máu khi Hb < 3 g% và tốt nhất là truyền hồng cầu khối, số lượng ít hơn 10 ml/kg trong 3 giờ. Những xử trí này cần thực hiện trong 24 giờ đầu nhập viện. Sau khi trẻ tỉnh lại thì “ăn điều trị” là phương pháp điều trị chính trong các ngày sau.

Những biện pháp điều trị bổ sung quan trọng.

- Uống ORS theo phác đồ điều trị ỉa chảy cấp mỗi khi trẻ tiêu chảy.

- Trẻ SDD còn thiếu kali và magnesium và phải cần mất ít nhất 2 tuần lễ mới hồi phục các chất này. Phù ở trẻ SDD là do mất cân bằng các chất này và cũng chính vì vậy mà không nên cho thuốc lợi tiểu khi trẻ bị phù.

Để cân bằng điện giải cho:

- Thêm kali: 2-4 mmol/kg/ngày.

- Thêm magnesium 0,3-0,6 mmol/kg/ngày.

- Khi hồi phục cho dung dịch chứa ít muối (ReSoMal)

- Cho ăn thức ăn ít muối.

- Tất cả trẻ SDD nặng đều thiếu vitamin và các chất vi lượng và mặc dầu trẻ bị thiếu máu nhưng không vì vậy mà cho sắt ngay cho trẻ. Chỉ cho sắt khi trẻ bắt đầu thèm ăn và tăng cân (thường phải mất 2 tuần lễ), nếu không việc cho sắt sớm sẽ làm cho bệnh nhiễm trùng nặng thêm (vi khuẩn phát triển nhờ sắt). Các vitamin và chất vi lượng sẽ cho như sau:

- Vitamin A uống vào ngày đầu (trẻ > 1 tuổi cho 200.000 UI; 6-12 tháng cho 100.000 UI; 0-5 tháng cho 50.000 UI). Vẫn cho vitamin A mặc dầu đã biết trước đó 1 tháng trẻ đã có uống.

- Cho hằng ngày ít nhất trong 2 tuần lễ:

+ Multivitamin trẻ dưới 1 tuổi cho 1 viên/ngày, trẻ trên 1 tuổi cho 2 viên/ngày.

+ Folic acid 1 mg/ngày (ngày đầu cho 5 mg)

+ Kẽm 2 mg/kg/ngày.

+ Đồng 0,3 mg/kg/ngày.

+ Sắt 3 mg/kg/ngày với điều kiện trẻ bắt đầu tăng cân.

Sắt và acid folic giúp trẻ phục hồi được tình trạng thiếu máu. Kali và Mg làm cho trẻ mau chóng trở lại thèm ăn, tăng trương lực cơ, hồi phục tái tạo cơ bắp nhanh. Kẽm có tác dụng trên sự tăng trưởng của trẻ nhất là nhóm còi cọc, đồng thời cân nặng tăng cũng có mối liên quan đến lượng kẽm trong plasma.

- Điều trị và phòng nhiễm trùng: Đối với trẻ SDD nặng các dấu hiệu nhiễm trùng như sốt thường không có, vì vậy ngay khi trẻ vào viện cho ngay kháng sinh phổ rộng và cho tiêm phòng vac xin sởi nếu trẻ trên 6 tháng và chưa chủng ngừa (hoãn tiêm nếu trẻ trong tình trạng choáng). Một số thầy thuốc nhi khoa có kinh nghiệm thường cho metronidazol kèm với kháng sinh phổ rộng (7 mg/kg mỗi 8 giờ và trong 7 ngày). Metronidazol giúp chóng lành niêm mạc ruột và làm giảm tổn thương niêm mạc ruột do quá trình oxy hoá và phòng ngừa nhiễm trùng toàn thân do phát triển quá mức vi khuẩn kỵ khí trong ruột non.

Chọn lựa kháng sinh:

- Co-trimoxazole: 5 ml x 2 lần trong 5 ngày ( 2,5 ml nếu cân nặng < 4kg) (5 ml Cotrimoxazole chứa 40 TMP và 200 SMX).

- Nếu trẻ rất nặng (lơ mơ và bất động) hay có các biến chứng như: hạ thân nhiệt, hạ đường máu, nhiễm trùng da, phổi, đường tiểu.

+ Ampicillline 50 mg/kg/TB,TM/ mỗi 6 giờ trong 2 ngày sau đó chuyển sang Amoxycillin 15 mg/kg mỗi 8 giờ trong 5 ngày.

+ Thêm Gentamicin 7,5 mg/kg/TB hoặcTM /ngày trong 7 ngày.

Nếu không thấy trẻ cải thiện trong 48 giờ cho:

- Chloramphenicol 25 mg/kg/TB/TM mỗi 6 giờ trong 5 ngày.

- Chọn lựa kháng sinh thích hợp sau khi xác định được tác nhân gây nhiễm trùng.

- Nếu trẻ vẫn còn chán ăn sau 5 ngày điều trị kháng sinh; kéo dài kháng sinh thêm đến 10 ngày. Nếu trẻ vẫn còn chán ăn, đánh gía lại trẻ, tìm kiếm thêm các ổ nhiễm trùng, xem có đề kháng thuốc không, kiểm tra xem các vitamin và muối khoáng đã bổ sung đầy đủ chưa.

Thực hiện những chăm sóc đặc biệt

- Trẻ suy dinh dưỡng nặng phải được chăm sóc nhẹ nhàng.

- Trẻ cần được theo dõi thân nhiệt, không để hạ thân nhiệt. Những trẻ Marasmus có xu hướng hạ thân nhiệt khi trời rét và vào ban đêm. Do đó cần chú ý kiểm soát nhiệt độ phòng, nhất là về đêm. Nhiệt độ phòng thích hợp nhất là 25 - 30^oC. Nên cho trẻ nằm cùng mẹ, ủ ấm, không nên nằm cách ly ở phòng cấp cứu.

- Cần quan sát các dấu hiệu của sốc, hạ đường huyết để xử trí kịp thời. Chú ý cho ăn ban đêm và ăn cách quãng 3 - 4 giờ để đề phòng hạ đường huyết.

- Phải tận tình và kiên trì vì trẻ SDD nặng thường quá yếu, không muốn ăn, thường bị nôn và ỉa chảy. Do đó phải giữ trẻ sạch, không để mặc quần áo ướt, bẩn.

- Cha mẹ và nhân viên chăm sóc phải luôn gọi tên trẻ, nói chuyện với trẻ, tỏ ra âu yếm và yêu mến trẻ. Trẻ phải được kích thích tinh thần bằng trò chơi, sách vở, đồ chơi.

Vấn đề phục hồi dinh dưỡng sau khi ra viện

Trẻ SDDPNL nặng không cần thiết phải nằm điều trị dài ngày trong bệnh viện. Nói chung, với phác đồ điều trị trên, chỉ sau 2 tuần lễ trẻ đã hết phù, bắt đầu lên cân lại và thèm ăn. Ăn được là có thể cho ra viện và tiếp tục phục hồi dinh dưỡng (PHDD) tại nhà hoặc nếu được tổ chức tại 1 trung tâm PHDD là tốt nhất. Muốn làm được điều này, trong thời gian trẻ nằm viện, cần giải thích cho bà mẹ nguyên nhân dẫn đến SDD của trẻ đồng thời hướng dẫn cho bà mẹ cách nuôi trẻ đúng đắn.

Khi ra viện, trẻ cần phải được duy trì chế độ ăn uống như trong những ngày nằm viện và trong 3 tháng đầu, trẻ cần được theo dõi chặt chẽ, hoặc mẹ đưa con đến bệnh viện hay phòng khám trẻ lành hoặc bác sĩ đến tận nhà.

Điều kiện lý tưởng nhất là tổ chức một trung tâm PHDD. Trung tâm này chỉ cần một ngôi nhà đơn giản có các phương tiện nấu ăn với 1 - 2 y tá hoặc phụ tá đã được đào tạo để giúp đỡ những bà mẹ sống cùng với trẻ SDD. Công việc của trung tâm tập trung vào những điểm sau Tiếp tục cho trẻ ăn chế độ ăn giàu năng lượng. Mẹ tự chuẩn bị thức ăn cho mình và cho con. Thức ăn là một hỗn hợp nhiều thực phẩm chính có bổ sung đạm thực vật, động vật, mỡ, rau và hoa quả, thường có cả sữa. Khẩu phần năng lượng hàng ngày khoảng 200 KCal/kg với thành phần protein động vật 3 - 4 g hoặc thực vật là 5 - 6 g/kg/ngày. Thức ăn càng giống những thức ăn mà trẻ đã quen ăn ở nhà càng tốt. Nấu ăn cũng theo cách bà mẹ đã quen. Hàng ngày, việc giáo dục bà mẹ được tiến hành theo nhóm hoặc có thể cho từng người. Thông qua những buổi trao đổi với bà mẹ, y tá có thể nắm được những chi tiết về tiền sử xã hội và tìm được những vấn đề cơ bản trong đợt suy dinh dưỡng này và tìm ra cách đề phòng những đợt suy dinh dưỡng nặng tiếp theo.

Dành thời gian để vui chơi, trò chuyện, ca hát với trẻ khi ở trung tâm. Sự hỗ trợ bằng tình cảm ấm áp và những kích thích như vậy của bà mẹ là vô cùng cần thiết cho sự hồi phục của trẻ.

Điều trị thất bại

– nguyên nhân cần xác định.

Nếu điều trị như trên mà tình trạng trẻ xấu đi hoặc không tăng trọng đầy đủ thì cần xét lại các nguyên nhân sau:

- Chưa phát hiện được ổ nhiễm khuẩn đặc biệt là lao, nhiễm trùng tiết niệu, viêm tai giữa, cốt tủy viêm, áp-xe sâu.

- Cho ăn chưa đủ: cần kiểm tra lại xem thức ăn có được chuẩn bị tốt không? Có đủ chất lượng và số lượng Calo không? Thức ăn có đến miệng đứa trẻ không? Trẻ có ăn hết số lượng hoạch định không? Thường những trẻ suy dinh dưỡng nặng trong giai đoạn đầu của điều trị rất chán ăn hoặc do bệnh lý, tâm lý hoặc do nhiễm trùng, nấm miệng.

- Không kiểm soát được ỉa chảy.

- Có sự ức chế tâm lý do thiếu săn sóc về tình cảm.

- Trẻ bị suy dinh dưỡng quá nặng, đến quá muộn trong điều kiện không hồi phục được.

NGUỒN

Giáo trình Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Huế

Bài liên quan

• Bổ sung Vitamin D: cho mẹ hay cho trẻ?
• Viêm dạ dày ruột
• Xuất huyết não màng não trẻ sơ sinh
• Viêm não Nhật Bản B
• Viêm màng não mủ trẻ em

• « Mới nhất
• ‹ Mới hơn
• Cũ hơn ›

Liên kết đến đây

• SUY DINH DƯỠNG PROTEIN-NĂNG LƯỢNG TRẺ EM
• Suy dinh dưỡng protein-năng lượng trẻ em
• Suy dinh dưỡng protein - năng lượng trẻ em+