Nhận biết và điều trị sốt xuất huyết

Từ Thư viện Khoa học VLOS
Bước tới: chuyển hướng, tìm kiếm

Sốt xuất huyết là một bệnh nhiễm virus lây truyền qua hai loài muỗi, muỗi vằn (Aedes aegypti)muỗi hổ châu Á (Aedes albopictus). Số người mắc bệnh sốt xuất huyết mỗi năm đã chạm đến phạm vi toàn cầu. Một ước tính gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy có 400 triệu ca sốt xuất huyết mới mỗi năm. Ước tính có 500.000 người, phần lớn là trẻ em, tiến triển các dạng sốt xuất huyết nghiêm trọng hơn và phải nằm viện điều trị. Đáng buồn là trong số đó có khoảng 12.500 người tử vong. Trọng tâm chủ yếu của việc điều trị là sử dụng các biện pháp hỗ trợ và chú ý nhận biết các tình trạng nghiêm trọng hơn của bệnh để chăm sóc kịp thời.

Các bước

Nhận biết các triệu chứng sốt xuất huyết

  1. Dự tính thời gian ủ bệnh từ 4 đến 7 ngày. Khi một người bị muỗi mang mầm bệnh sốt xuất huyết đốt, thời gian trung bình để các triệu chứng bắt đầu xuất hiện là từ 4 đến 7 ngày.[1]
    • Tuy thời gian ủ bệnh trung bình là từ 4 đến 7 ngày, các triệu chứng sớm có thể xuất hiện trong vòng 3 ngày hoặc muộn là 2 tuần sau khi bị muỗi đốt.[2]
  2. Đo thân nhiệt. Sốt cao là triệu chứng xuất hiện đầu tiên.[3]
    • Sốt xuất huyết thường có nhiệt độ cao, khoảng từ 38,9°C đến 40,6°C.[4]
    • Hiện tượng sốt cao kéo dài từ 2 đến 7 ngày, sau đó trở lại bình thường hoặc thậm chí hơi thấp hơn bình thường, nhưng có thể sốt lại. Cơn sốt có thể quay trở lại và kéo dài thêm nhiều ngày.[5]
  3. Chú ý các triệu chứng giống cảm cúm. Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên sau sốt thường không đặc trưng, và biểu hiện tương tự như bệnh cảm cúm.[6]
    • Các triệu chứng phổ biến tiếp theo cơn sốt bao gồm đau đầu dữ dội vùng trước trán, đau sau mắt, đau cơ và đau khớp dữ dội, buồn nôn và nôn, mệt mỏi và phát ban.[7]
    • Sốt xuất huyết từng được gọi là “sốt vỡ xương” do cơn đau khủng khiếp mà đôi khi bệnh nhân cảm thấy trong các cơ và khớp.[8]
  4. Theo dõi các triệu chứng xuất huyết bất thường. Các triệu chứng thông thường khác do virus gây ra có thể tạo ra các thay đổi về huyết động, hoặc thay đổi sự lưu thông máu trong cơ thể.[9]
    • Một số thay đổi về lưu thông máu trong sốt xuất huyết bao gồm chảy máu cam, chảy máu chân răng và bầm tím trên cơ thể.[10]
    • Các triệu chứng phụ liên quan đến các thay đổi trong việc lưu thông máu có thể biểu hiện rõ rệt qua các vùng đỏ ở mắt, đau và sưng trong họng.[11]
  5. Quan sát hiện tượng phát ban. Hiện tượng phát ban thường xuất hiện trong vòng 3 đến 4 ngày sau khi sốt, có thể đỡ trong một hoặc hai ngày, nhưng sau đó có thể quay trở lại.[12]
    • Đợt phát ban đầu tiên thường khởi phát ở mặt và có thể ở dạng các vùng da ửng đỏ hoặc các nốt đỏ. Vùng phát ban không ngứa.[13]
    • Đợt phát ban thứ hai bắt đầu từ thân mình, sau đó lan đến mặt, cánh tay và chân. Dạng này có thể kéo dài từ hai đến ba ngày.[14]
    • Trong một vài trường hợp, vùng phát ban là các đốm nhỏ gọi là đốm xuất huyết, có thể xuất hiện bất cứ nơi nào trên cơ thể khi cơn sốt đã hạ. Đôi khi xảy ra các dạng phát ban khác là mẩn ngứa trong lòng bàn tay và lòng bàn chân.[15]

Chẩn đoán sốt xuất huyết

  1. Đến gặp bác sĩ. Khi xuất hiện các triệu chứng phù hợp với bệnh sốt xuất huyết, bạn cần đi khám càng sớm càng tốt để được chẩn đoán.
    • Việc xét nghiệm máu có thể giúp bác sĩ xác định liệu bạn có bị phơi nhiễm với sốt xuất huyết không.[16]
    • Bác sĩ sẽ phân tích máu để xác định sự hiện diện của kháng thể sốt xuất huyết. Phải mất nhiều tuần mới có kết quả đầy đủ của các xét nghiệm máu.[17]
    • Bác sĩ có thể kiểm tra sự thay đổi về số lượng tiểu cầu để xác nhận việc chẩn đoán. Người bị nhiễm sốt xuất huyết có số lượng tiểu cầu thấp hơn bình thường.[18]
    • Một test bổ sung khác là test dây thắt (tourniquet test) có thể cung cấp cho bác sĩ thông tin về tình trạng của mao mạch. Test này không có tính quyết định, nhưng có thể được sử dụng để bổ sung thêm cho việc chẩn đoán.[19]
    • Hiện đang có nghiên cứu nhằm phát triển các test mới để chẩn đoán sốt xuất huyết, bao gồm các test nhanh tại chỗ. Test nhanh tại chỗ có thể thực hiện tại phòng khám hoặc khi nằm viện và giúp xác nhận nhanh tình trạng lây nhiễm.[20]
    • Các dấu hiệu và triệu chứng thường là đủ để bác sĩ xác định bạn bị lây nhiễm sốt xuất huyết, tiến hành điều trị hỗ trợ và theo dõi tiến triển.[21]
  2. Cân nhắc về giới hạn địa lý của bệnh sốt xuất huyết. Mặc dù sốt xuất huyết là vấn đề toàn cầu, nhưng có những vùng thường xuyên lưu hành bệnh và có những nơi chưa bao giờ ghi nhận ca nào.[22]
    • Bạn có nhiều khả năng bị đốt bởi muỗi mang mầm bệnh sốt xuất huyết nếu ở các vùng nhiệt đới như Puerto Rico, Mỹ la-tinh, Mexico, Honduras, Đông Nam Á và quần đảo Thái Bình Dương.[23]
    • Tổ chức Y tế Thế giới xác nhận những nơi cũng thường ghi nhận các ca sốt xuất huyết là một số khu vực ở châu Phi, Nam Mỹ, Úc, các quốc gia phía đông Địa Trung Hải và các vùng đảo tây Thái Bình Dương.[24]
    • Các ca được ghi nhận gần đây xảy ra ở châu Âu, Pháp, Croatia, quần đảo Madeira của Bồ Đào Nha, Trung Quốc, Singapore, Costa Rica và Nhật Bản.[25]
  3. Cân nhắc những vùng có nhiều nguy cơ ở Mỹ. Có nhiều trường hợp sốt xuất huyết được ghi nhận ở Florida vào năm 2013.[26]
    • Một báo cáo gần đây vào tháng bảy năm 2015 cho thấy chưa có ca nào được ghi nhận ở Florida trong năm 2015.[27]
    • Mười hạt ở California có báo cáo về các ca sốt xuất huyết trong hai năm qua.[28]
    • Cho đến tháng 7 năm 2015, có nhiều ca mới được ghi nhận tại Texas, dọc theo biên giới với Mexico.[29]
    • Cho đến nay, các ca bệnh xảy ra ở Mỹ được giới hạn ở Florida, California, và hiện nay có thêm Texas. Sốt xuất huyết chưa được ghi nhận ở bất cứ vùng nào khác ở Mỹ. [30]
  4. Suy nghĩ về những chuyến đi gần đây của bạn. Nếu cho rằng mình bị sốt xuất huyết, bạn hãy nghĩ về các vùng bạn đã đến trong vòng hai tuần qua, hoặc vùng bạn đang sinh sống.[31]
    • Nếu bạn sống ở Mỹ, các triệu chứng của bạn có lẽ không phải là sốt xuất huyết, trừ khi bạn ở California, Texas, hoặc Florida, từng đến các bang đó trong vài tuần trở lại, hoặc đến một trong những khu vực trên thế giới có lưu hành muỗi mang mầm bệnh sốt xuất huyết.[32]
  5. Nhận biết loài muỗi mang mầm bệnh. Muỗi mang bệnh sốt xuất huyết có các điểm đặc trưng.[33]
    • Muỗi vằn nhỏ và đen, có những sọc trắng trên chân. Chúng cũng có các hoa văn màu bạc hoặc trắng trên thân mình giống một nhạc cụ gọi là đàn lia.[34]
    • Cũng có thể bạn nhớ được rằng mình đã bị đốt bởi loại muỗi được mô tả như trên. Nếu bạn nhớ được hình dạng loài muỗi đã đốt mình thì thông tin đó có thể hữu ích cho việc chẩn đoán.

Điều trị bệnh sốt xuất huyết

  1. Tìm sự chăm sóc y tế càng sớm càng tốt. Mặc dù chưa có cách đặc trị bệnh sốt xuất huyết, nhưng việc chăm sóc y tế là điều cần thiết do nguy cơ phát triển các vấn đề xuất huyết từ căn bệnh này.[35]
    • Phần lớn bệnh nhân sẽ thấy khỏe hơn trong khoảng 2 tuần với sự chăm sóc tổng thể.[36]
  2. Tuân theo phác đồ điều trị. Phác đồ điều trị sốt xuất huyết thông thường là thực hiện các biện pháp giúp chữa lành cơ thể.[37]
    • Nằm nghỉ nhiều trên giường.[38]
    • Uống nhiều chất lỏng.[39]
    • Uống thuốc kiểm soát bệnh trạng.[40]
    • Acetaminophen được khuyên dùng để hạ sốt và giảm sự khó chịu của bệnh sốt xuất huyết.[41]
  3. Tránh dùng thuốc aspirin. Do nguy cơ chảy máu, aspirin không được dùng để giảm đau và sốt trong sốt xuất huyết.[42]
    • Hỏi bác sĩ về các thuốc kháng viêm không kê toa. Các loại thuốc như ibuprofen và naproxe có thể giảm sốt và các triệu chứng khó chịu.
    • Trong một vài trường hợp, ibuprofen hoặc naproxen có thể không thích hợp nếu bạn đang dùng các loại thuốc tương tự, hoặc bạn dễ bị xuất huyết tiêu hóa.[43]
    • Tuân theo sự chỉ dẫn trên nhãn thuốc đang sử dụng. Không uống quá liều lượng khuyến nghị.
    • Tham khảo bác sĩ nếu bạn đang uống thuốc giảm đau hoặc thuốc làm loãng máu trước khi uống thêm các loại thuốc không kê toa.
  4. Chờ nhiều tuần để hồi phục. Phần đông bệnh nhân khỏi bệnh sốt xuất huyết trong vòng hai tuần.[44]
    • Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là người lớn, tiếp tục cảm thấy mệt mỏi và có đôi chút suy nhược trong nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi nhiễm bệnh sốt xuất huyết.[45]
  5. Tìm cấp cứu. Nếu các triệu chứng kéo dài hoặc xuất hiện các dấu hiệu xuất huyết, bạn hãy liên hệ ngay với bác sĩ hoặc gọi cấp cứu. Một số triệu chứng báo động cho thấy cơ thể bạn đang gặp rắc rối trong việc duy trì hoạt động của hệ thống mạch máu bao gồm:[46]
    • Buồn nôn và nôn kéo dài.[47]
    • Nôn ra máu hoặc vật chất giống như bột cà phê.[48]
    • Có máu trong nước tiểu.[49]
    • Đau bụng.[50]
    • Khó thở.[51]
    • Chảy máu cam hoặc chảy máu chân răng.[52]
    • Dễ bị bầm tím.[53]
    • Có nhiều khả năng bạn sẽ phải nằm viện sau khi cấp cứu. Khi nằm viện bạn sẽ được điều trị bằng các biện pháp chăm sóc hỗ trợ có thể cứu sống bạn.[54]
    • Một số biện pháp chăm sóc có thể gồm cung cấp chất lỏng và bù điện giải, điều trị hoặc ngăn ngừa sốc.[55]

Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra

  1. Tiếp tục phác đồ điều trị. Duy trì liên lạc với bác sĩ và báo lại bất cứ thay đổi nào trong thời gian điều trị bệnh nếu có, hoặc nếu các triệu chứng tái phát hay xấu đi.
    • Bác sĩ sẽ biết cách can thiệp nếu tình trạng của bạn trở nặng thành sốt xuất huyết hoặc hội chứng sốc xuất huyết.[56]
  2. Theo dõi sát các triệu chứng dai dẳng. Nếu các triệu chứng kéo dài quá bảy ngày, gồm các vấn đề như nôn liên tục, nôn ra máu, đau bụng dữ dội, khó thở, bầm tím trên da, liên tục cháy máu cam và chảy máu chân răng, bạn cần tìm cấp cứu ngay lập tức.[57]
    • Bệnh của bạn có thể tiến triển thành sốt xuất huyết, một tình trạng rất nghiêm trọng và nguy hiểm đến tính mạng.[58]
    • Nếu các triệu chứng như trên tiến triển nghĩa là bạn đang trong giai đoạn cửa sổ 24 -48 giờ, khi đó các mao mạch, tức các mạch máu nhỏ li ti trong cơ thể, trở nên dễ thấm hơn hoặc bị rò rỉ.[59]
    • Các mao mạch rò rỉ khiến các chất dịch thấm qua mạch máu, tích tụ lại trong các khoang ngực và bụng, gây nên tình trạng gọi là cổ trướng (ascites) và tràn dịch màng phổi (pleural effusions).[60]
    • Bạn có thể bị rối loạn tuần hoàn, dẫn đến tình trạng sốc. Nếu không được cứu chữa kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong.[61]
  3. Tìm sự cấp cứu. Nếu có bất kỳ dấu hiệu của sốt xuất huyết hoặc hội chứng sốc xuất huyết, bạn cần phải nhập viện ngay để được chăm sóc. Đây là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng.[62]
    • Gọi cứu thương số 115 hoặc tìm sự hỗ trợ y tế càng nhanh càng tốt. Đây là tình trạng khẩn cấp.[63]
    • Hội chứng sốc xuất huyết có thể được nhận biết qua các triệu chứng sớm gồm mất vị giác, sốt không ngừng, nôn liên tục và các triệu chứng liên quan đến sốt xuất huyết kéo dài dai dẳng.[64] Nguy cơ cao nhất xảy ra sốc là vào ngày thứ ba hoặc ngày thứ bảy trong diễn tiến bệnh.
    • Nếu không được điều trị, tình trạng xuất huyết nội sẽ tiếp diễn. Các triệu chứng xuất huyết bao gồm chảy máu dưới da, bầm tím dai dẳng hoặc có những vùng phát ban màu tím đỏ, các triệu chứng xấu đi, chảy máu bất thường, tay chân lạnh và ẩm, toát mồ hôi.[65]
    • Các triệu chứng như trên cho thấy người bệnh đang hoặc sắp rơi vào trạng thái sốc.[66]
    • Hội chứng sốc xuất huyết có thể gây tử vong. Nếu qua khỏi, bệnh nhân có thể bị bệnh não, mất chức năng não, tổn thương gan hoặc co giật.[67]
    • Việc điều trị hội chứng sốc xuất huyết bao gồm hạn chế mất máu, bù chất lỏng, khôi phục huyết áp bình thường, cung cấp ô-xy, đồng thời có thể được truyền máu để khôi phục lượng tiểu cầu và đưa máu khỏe mạnh đến các cơ quan quan trọng trong cơ thể.[68]

Ngăn ngừa sốt xuất huyết

  1. Tránh muỗi. Muỗi mang mầm bệnh sốt xuất huyết đốt vào ban ngày, thường là vào lúc sáng sớm hoặc chiều muộn.[69]
    • Ở trong nhà vào những thời gian trên, bật máy điều hòa, đóng kín cửa sổ và cửa ra vào.
    • Đi lại bên ngoài vào thời gian muỗi ít hoạt động.[70]
  2. Che kín da. Mặc quần áo dài che phủ toàn thân.[71] Cho dù trời nóng, bạn cũng nên cố gắng mặc quần dài, áo dài tay, đi tất và giày, thậm chí mang găng tay lao động khi cần phải ra ngoài trời trong thời gian muỗi hoạt động nhiều.[72]
    • Ngủ màn chống muỗi.[73]
  3. Dùng thuốc chống muỗi. Các sản phẩm chống muỗi có chứa DEET được ghi nhận là có hiệu quả.[74]
    • Các sản phẩm xua đuổi côn trùng khác có thể hữu ích bao gồm các loại có chứa picaridin, tinh dầu chanh hoặc khuynh diệp, hoặc IR3535.[75]
  4. Kiểm tra quanh nhà. Muỗi mang mầm bệnh sốt xuất huyết thường sống gần nhà ở.[76]
    • Chúng thích sinh sản trong nước đọng ở các vật chứa nhân tạo như thùng phuy, lọ hoa, bát đựng nước cho thú cưng hoặc lốp xe cũ.[77]
    • Loại bỏ mọi vật đọng nước không cần thiết.[78]
    • Kiểm tra các nguồn nước đọng tiềm ẩn. Các rãnh nước và máng xối bị tắc, giếng, miệng cống và bể tự hoại có thể là những nơi đọng nước. Dọn dẹp các nơi này hoặc sửa lại để chúng không còn đọng nước nữa.[79]
    • Loại bỏ các vật chứa có nước đọng ngoài trời xung quanh nhà hoặc gần nhà. Rửa bình hoa, bồn tắm cho chim, đài phun nước và đĩa đựng nước cho thú cưng ít nhất mỗi tuần một lần để loại bỏ hết bọ gậy.[80]
    • Bảo dưỡng hồ bơi và thả cá ăn muỗi vào các bể nhỏ.[81]
    • Đảm bảo cửa sổ và cửa ra vào có lưới chắn, khít và đóng kín.[82]

Nguồn và Trích dẫn

  1. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC88892/
  3. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  4. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC88892/
  6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
  7. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  8. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  9. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  10. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  11. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  12. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  13. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  14. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  15. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  16. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  17. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  18. http://www.medscape.com/viewarticle/725639
  19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3073123/
  20. http://www.medscape.com/viewarticle/725639
  21. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  22. http://www.cdc.gov/dengue/
  23. http://www.cdc.gov/dengue/
  24. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
  25. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
  26. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
  27. http://outbreaknewstoday.com/florida-no-local-transmission-of-dengue-or-chikungunya-in-2015-to-date-26855/
  28. http://outbreaknewstoday.com/florida-no-local-transmission-of-dengue-or-chikungunya-in-2015-to-date-26855/
  29. http://www.cdc.gov/dengue/
  30. http://www.cdc.gov/dengue/
  31. http://www.cdc.gov/dengue/
  32. http://www.cdc.gov/dengue/
  33. http://www.nature.com/scitable/topicpage/dengue-transmission-22399758
  34. http://www.nature.com/scitable/topicpage/dengue-transmission-22399758
  35. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  36. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  37. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  38. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  39. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  40. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  41. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  42. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  43. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  44. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  45. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  46. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  47. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  48. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  49. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  50. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  51. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  52. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  53. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  54. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  55. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/understanding/pages/overview.aspx
  56. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  57. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  58. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  59. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  60. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  61. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  62. http://www.cdc.gov/dengue/fAQFacts/index.html
  63. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  64. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  65. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  66. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  67. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  68. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  69. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  70. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  71. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  72. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  73. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  74. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001373.htm
  75. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444
  76. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444
  77. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444
  78. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444
  79. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444
  80. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444
  81. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444
  82. http://promedmail.org/direct.php?id=20150512.3358444