Vàng da sơ sinh

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

BS. Võ Đức Minh

I. VẤN ĐỀ.

Bilirubin gián tiếp (không kết hợp) huyết thanh 10 mg/dL (171 mmol/L)

II. CÁC CÂU HỎI

a. Trẻ bao nhiêu tuổi?

Bilirubin gián tiếp huyết thanh cao trong 24 giờ tuổi đầu tiên không bao giờ là sinh lý. Các nguyên nhân có thể là bệnh huyết tán (đồng miễn dịch Rh hoặc bất đồng nhóm máu ABO), nhiễm trùng bẩm sinh và đa hồng cầu. Tuổi và tuổi thai của trẻ giúp xác định nồng độ bilirubin nào nên bắt đầu chiếu đèn.

b. Trẻ có được bú sữa mẹ không?

Vàng da do sữa mẹ phổ biến. Nguyên nhân không rõ. Có sự kết hợp gia đình. Nồng độ bilirubin tối đa thường xảy ra 4-10 ngày sau sinh.

c. Gia đình thuộc chủng tộc nào?

Thiếu men G6PD (Glucose-6-phosphatte dehydrogenase) thường xảy ra ở những người có dòng dõi Địa Trung Hải. Nồng độ bilirubin huyết thanh toàn bộ tăng nhanh sau 24-48 giờ tuổi.

d. Trẻ có bị mất nước không?

Nếu trẻ bị mất nước, cho thêm dịch có thể làm giảm nồng độ bilirubin huyết thanh. Nên cho ăn thêm, nếu trẻ chịu đựng được (khuyến cáo sử dụng thêm sữa công thức cho trẻ bú mẹ bị mất nước); nếu không, nên cho dịch chuyền tỉnh mạch. Chẳng hạn, trẻ 3 ngày tuổi cần phải được bú sữa mẹ nghiêm ngặt, nhưng người mẹ chưa đủ sữa, vì vậy trẻ bị giảm trọng lượng đáng kể và bị mất nước. Nhớ rằng bù nước là cần thiết, nhưng bù quá mức sẽ không làm giảm bilirubin nhanh hơn.

III. Chẩn đoán gián biệt.

A. Các nguyên nhân tăng bilirubin gián tiếp phổ biến

1. Tăng bilirubin sinh lý 2. Bất đồng nhóm máu ABO. 3. Vàng da do sữa mẹ 4. Nhiễm trùng

(ví dụ: giang mai bẩm sinh, nhiễm trùng virus hoặc nhiễm trùng động vật nguyên sinh (protozoal infection). Vàng da hiếm khi là triệu chứng duy nhất của nhiễm trùng.

5. Tụ máu dưới màng cứng hoặc u máu ở đầu 6. Bị bầm tím quá mức 7. Trẻ có mẹ đái tháo đường 8. Đa hồng cầu hoặc tăng độ nhớt máu

B. Các nguyên nhân tăng bilirubin gián tiếp ít phổ biến

1. Đồng miễn dịch Rh.

Do điều trị trước sinh các bà mẹ có Rh âm với RhoGAM (Rh-immune Globulin), nguyên nhân này ít gặp

2. Thiếu G6PD.

Trong trường hợp này, sẽ thấy tăng bilirubin muộn. Bệnh này thường phổ biến ở một số chủng tộc như Hy Lạp, Thổ Nhỉ Kỳ, Sardinia hoặc Nigeria và người Do Thái Sephardic.

3. Thiếu Pyruvate kinase

4. Bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh

5. Hội chứng Lucey-Driscoll (vàng da sơ sinh gia đình).

6. Hội chứng Crigler Najjar.

7. Suy giáp

8. Bệnh về Hemoglobin. α- và β-thalassemia

IV. Thông tin

A. Bệnh sử.

Hỏi về chế độ ăn của trẻ và số lần đại tiện trong ngày. Hỏi về vàng da của các anh chị em trước. Hỏi về chủng tộc gia đình (nếu nghi ngờ thiếu men G6PD). Gia đình có bệnh sử huyết tán không? Có tiền sử phân bạc màu hoặc nước tiểu đậm màu không?

B. Khám thực thể.

Chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu bầm tím, u máu ở đầu hoặc xuất huyết não. Khám gan lách lớn.

C. Các xét nghiệm

Đối với trẻ đủ tháng khỏe mạnh càng ít xét nghiệm càng tốt. Cần giữ máu cuốn rốn để xét nghiệm khi cần.

1. Trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh (trọng lượng > 2500 g và tuổi thai trên 37 tuần)

a. Nhóm máu ABO và Rh(D) của mẹ và sàng lọc các kháng thể đồng miễn dịch trong huyết thanh

b. Test Coomb trực tiếp, nhóm máu và Rh(D) của máu cuốn rốn của trẻ

c. Nồng độ bilirubin huyết thanh toàn bộ nếu vàng da trong 24 giờ đầu hoặc vàng da vừa phải kết hợp với test Coomb dương tính, bố mẹ lo lắng hoặc có các dấu hiệu bệnh lý khác.

2. Các trẻ khác

a. Nồng độ bilirubin huyết thanh trực tiếp và toàn bộ. Ở các trẻ bị bệnh hoặc trẻ đẻ non, kiểm tra nồng độ bilirubin mỗi 12-24 giờ tùy thuộc vào tốc độ gia tăng và cho đến khi ổn định. Ở các trẻ đủ tháng, chỉ xét nghiệm bilirubin trực tiếp nếu vàng da kéo dài hoặc trẻ bị bệnh.

b. Công thức máu toàn bộ. Nếu nghi bệnh huyết tán, thiếu máu hoặc nhiễm trùng.

c. Nhóm máu mẹ có xác định Rh

d. Nhóm máu con có xác định Rh

e. Test Coomb trực tiếp và gián tiếp

f. Số lượng hồng cầu lưới (reticulocyte). Nếu trẻ bị thiếu máu hoặc nghi huyết tán.

g. Xem hình thái hồng cầu. Có mãnh vỡ hồng cầu trong huyết tán.

h. Sàng lọc G6PD. Thực hiện sàng lọc G6PD nếu trẻ có vàng da khởi phát muộn và có bằng chứng huyết tán (hematocrit thấp, số lượng hồng cầu lưới cao và phết máu ngoại biên thấy hồng cầu có nhân và các tế bào phân mãnh khác).

i. Điện di Hemoglobin

V. Điều trị.

A. Chiếu đèn.

Nên bắt đầu chiếu đèn theo hướng dẩn của các bảng 1 và 2. Bảng 1 cho trẻ đủ tháng khỏe mạnh (> 37 tuần). Bảng 2 khuyến cáo chiếu đèn và thay máu cho trẻ đẻ non khỏe mạnh và bị bệnh và cho các trẻ đủ tháng bị bệnh. Nên nhớ rằng đây chỉ là những hướng dẩn và cần phải xem xét từng bệnh nhân cụ thể. Ở những trẻ cân nặng < 1000 g, hướng dẩn có thể thấp đến 5 mg/dL (85,5 mmol/L) cho chiếu đèn và 10-12 mg/dL (171-205,2 mmol/L) cho thay máu. Chiếu đèn sớm (< 24 giờ tuổi) có thể được chỉ định trong những trường hợp đặc biệt (ví dụ: trẻ có trọng lượng lúc sinh rất thấp và cá trẻ đẻ non bị bầm tím rất nặng). Thay các bóng đèn mỗi 2000 giờ sử dụng hoặc mỗi 3 tháng). Chiếu đèn liên tục, thời gian ngưng chiếu đèn để tháo kính che mắt bệnh nhân, để gia đình thăm bệnh nhân và để chăm sóc, cho bú < 1 giờ. Nếu sử dụng chiếu đèn, cần thực hiện thêm các thủ thuật sau:

1. Tăng dịch chuyền tỉnh mạch duy trì 0,5 mL/kg/giờ (12 mL/kg/24 giờ) nếu trẻ cân nặng < 1500 g và 1 mL/kg/giờ (24 mL/kg/24 giờ) nếu trẻ cân nặng > 1500 g. (Chú ý: Bổ sung nước cho trẻ bú sữa mẹ không làm giảm bilirubin huyết thanh). Nhớ rằng duy trì bù nước đầy đủ và lượng nước tiểu tốt giúp chiếu đèn hiệu quả vì các sản phẩm phụ là nguyên nhân của giảm bilirubin được bài tiết một phần qua nước tiểu.

Bảng 1. Điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh
	Bilirubin huyết thành toàn phần, mg/dL (mmol/L)
Tuổi (g)	Xem xét chiếu đèna	Chiếu đèn	Thay máu nếu chiếu đèn tích cực thất bại b	Thay máu và chiếu đèn tích cực
≤24c
25-48	≥12 (205)	≥15 (260)	≥20 (340)	≥25 (430)
49-72	≥15 (260)	≥18 (310)	≥25 (430)	≥30 (510)
>72	≥17 (290)	≥20 (340)	≥25 (430)	≥30 (510)

Các giá trị trong ngoặc đơn biểu thị μmol/L

aChiếu đèn là một chọn lựa của bác sỹ và tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng

bChiếu đèn tích cực có thể làm giảm bilirubin huyết thanh toàn phần 1-2 mg/dL (17,1-34,2 mmol/L) trong 4-6 giờ, nếu không được như vậy, đánh giá chiếu đèn thất bại

cCác trẻ đủ tháng vàng da lâm sàng trước 24 giờ không được xem là khỏe mạnh và cần đánh giá thêm

(Theo Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ: Management of hyperbilirubinnemia in the healthy term newborn. Pediatrics 1995;95:458)

2. Xét nghiệm bilirubin toàn bộ mỗi 4-12 giờ

3. Cố gắng cho bú đều đặn nếu có thể và cho bú thường xuyên. Cho bú ức chế bilirubin khỏi chu trình ruột gan và giúp làm giảm nồng độ bilirubin huyết thanh. Các nghiên cứu đã phát hiện rằng thường xuyên cho bú sữa mẹ sẽ không có hiệu quả đáng kể đến nồng độ bilirubin huyết thanh trong 3 ngày đầu cuộc sống.

4. Có thể ngưng chiếu đèn an toàn khi nồng độ bilirubin đã giảm > 2 mg/mL (34, 2 mmol/L) dưới nồng độ bilirubin lúc chúng ta bắt đầu chiếu đèn. Khi ngưng chiếu đèn, bilirubin tăng lên lại (rebound) trung bình ở trẻ không có bệnh huyết tán là dưới 1 mg/dL (17 mmol/L)

B. Thuốc điều trị

1. Phenobarbital đã được chứng tỏ có hiệu quả trong việc làm giảm nồng độ bilirubin huyết thanh do làm tăng hoạt động của glucuronosyltransferase gan và sự kết hợp của bilirubin (intracellular γ-binding protein). Thuốc không có hiệu quả tức thì và thường được sử dụng chỉ trong những trường hợp nặng có tăng bilirubin máu kéo dài. Thuốc có hiệu quả giảm nồng độ bilirubin ở trẻ đủ tháng nhiều hơn so với trẻ đẻ non và phải được chỉ định ít nhất 2-3 ngày trước khi có thể phát hiện được có sự giảm nồng độ bilirubin.

Liều lượng: chưa đựơc xác định rõ ràng, nói chung 4-5mg/kgngày IV, IM, PO

2. Các nghiên cứu đã phát hiện các metalloporphyrin thiếc và kẽm (SnMP và ZnMP) có hiệu quả và trong một số thử nghiệm nhỏ cho thấy giảm nhu cầu chiếu đèn. Các thuốc này hoạt động bằng cách giảm sản xuất bilirubin bằng cách ức chế cạnh tranh của heme oxygenase.

Bảng 2. ĐIỀU TRỊ TĂNG BILIRUBIN MÁU Ở TRẺ ĐẺ NON (CÓ BỆNH VÀ KHỎE) VÀ CHO TRẺ ĐỦ THÁNG CÓ BỆNH

Nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần (mg/dL) (mmol/L)
	Trẻ khỏe		Trẻ có bệnh
Cân nặng (g)	Chiếu đèn	Thay máu	Chiếu đèn	Thay máu
<1500	5-8 (85-137)	13-16 (222-274)	4-7 (68-120)	10-14 (171-239)
1500-2000	8-12 (137-205)	16-18 (274-308)	7-10 (120-171)	14-16 (171-274)
2000-2500	12-15 (205-256)	18-20 (308-342)	10-12 (171-205)	16-18 (171-308)
>2500	a	a	13-15 (222-256)	17-22 (291-377)

axem bảng 1

3. Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG). Trong trường hợp có tan máu đồng miễn dịch. Liều dùng: 500-1000 mg/kg/ngày x 2 ngày (hoặc 500 mg/kg/12 giờ chuyền trong 4 giờ x 3 liều) có hiệu quả giảm nồng độ bilirubin ở những bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán có test Coobs dương tính

C. Thay máu.

(Xem bảng 1 và bảng 2). Vẫn còn sự tranh luận lớn về nồng độ chính xác của bilirubin để bắt đầu thay máu. Tổng trạng (bệnh hay khỏe mạnh), cân nặng, tuổi thai và tuổi của bệnh nhân là những cân nhắc quan trọng. Trong nhiều trường hợp cần theo các bảng hướng dẩn. Nên nhớ rằng: đây chỉ là những hướng dẩn, cần phải xem xét từng bệnh nhân cụ thể. Nếu bệnh nhân bị bệnh (ví dụ có các triệu chứng của tan máu, giảm oxy máu, nhiễm toan hoặc nhiễm trùng máu) có tuổi thai thấp hơn, chỉ 1 hoặc 2 ngày tuổi hoặc có cân nặng thấp, bệnh nhân này cần sử dụng ngưỡng thấp hơn để thay máu.

D. Trẻ bú mẹ.

Không khuyến cáo ngừng bú sữa mẹ ở những trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh. Cần tiếp tục và bú mẹ thường xuyên. Cần nhớ rằng bổ sung thêm nước hoặc dextrose không làm giảm nồng độ bilirubin. Có năm chọn lựa để điều trị. Quyết định chọn lựa điều trị nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể, đánh giá của bác sỹ và tình hình tài chính của gia đình.

1. Giám sát và theo dõi nồng độ bilirubin liên tục

2. Tiếp tục bú mẹ và chỉ định chiếu đèn

3. Tiếp tục bú mẹ nhưng bổ sung thêm sữa công thức có hoặc không có chiếu đèn.

4. Ngừng bú sữa mẹ và thay thế bằng sữa công thức

5. Ngừng bú sữa mẹ, thay thế bằng sữa công thức và chỉ định chiếu đèn

E. Những trẻ bú mẹ bị vàng da kéo dài sau 2 tuần.

Khoảng 30% trẻ đủ tháng khỏe mạnh tiếp tục vàng da sau 2 tuần tuổi. Điều trị như sau:

1. Nếu khám thực thể bình thường và tiền sử có nước tiều và phân bình thường, chỉ theo dõi. Tiền sử bất thường bao gồm phân màu xám hoặc nước tiểu vàng đậm.

2. Kiểm tra sàng lọc suy giáp sơ sinh (suy giáp bẩm sinh là một nguyên nhân của tăng bilirubin gián tiếp trong máu)

3. Nếu vàng da vẫn còn sau 3 tuần, cần làm bilirubin nước tiểu và bilirubin huyết thanh gián tiếp và toàn bộ.

F. Cần theo dõi cho tất cả trẻ sơ sinh

ra viện sớm trước 24 giờ sau sinh để theo dõi những vấn đề bilirubin.

XEM THÊM

1. Bệnh màng trong
2. Các thuốc sử dụng phối hợp trong Thở máy Sơ sinh
3. Chăm sóc trẻ sơ sinh
4. Đánh giá chức năng phổi sơ sinh
5. Tăng áp phổi tồn tại sơ sinh
6. Nhi khoa
7. Sơ sinh
8. Dịch và các chất điện giải trẻ Sơ sinh
9. Lịch Tiêm chủng
10. Vàng da tăng bilirubin máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Neonatology: Management, Procedurs, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Fifth Edition. A LANGE clinical manual. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2004, p 175-179; p 247-250; p 381-388.
2. Manual of Pediatric Therapeutics, Six Edition, Lippincotte-Raven, 1997. p 191-196
3. International Perspective Hyperbilirubinemia. Whit Walker. 2006
4. The Children’s Hospital at Westmead Handbook. The McGraw-Hill Companies. © 2004. p92-96.
5. Hematological Emergencies in the Neonatal ICU: Maternal Immune-Mediated Phenomena. Whit Walker. 2006.
6. Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. Avroy A. Fanaroff, Richard J.Martin. 7th Edition. Mosby 2002. p 1309-1346
7. Nelson’s Textbook of Pediatrics. 17th Edition. Saunders. 2004. p. 592-598
8. Sơ sinh, Bệnh lý, Thủ thuật. Bệnh viện Nhi đồng 2. Nhà Xuất bản Y học 2004. Trang 83-89; 222-231
9. Phác đồ điều trị Nhi khoa. Bệnh viện Nhi đồng 1. Lưu hành nội bộ. Xuất bản lần thứ 4. 2005. Trang 163-169.
10. Hướng dẩn Chẩn đoán, Điều trị bệnh trẻ em. Bệnh viện Nhi Trung ương. Nhà Xuất bản Y học. Trang 12-19.

Bài liên quan

• Trẻ ở đâu quấy khóc nhiều nhất
• Điều trị chàm ở trẻ sơ sinh
• Bổ sung Vitamin D: cho mẹ hay cho trẻ?
• Viêm dạ dày ruột
• Xuất huyết não màng não trẻ sơ sinh

• « Mới nhất
• ‹ Mới hơn
• Cũ hơn ›

Liên kết đến đây

• Vàng da Sơ sinh